本刊精选小议肝胃不和与胆

小议肝胃不和与胆

成都中医药大学临床医学院中医学李斯炽班级李宇思

北京中医药大学针灸推拿学院针灸推拿学级1班邹璇

本文试从肝胃、胆胃生理病理关系，治法方药，病案举例来论述肝胃不和与胆胃不和的证治异同。

肝胃不和胆胃不和证治异同

肝胃不和，胆胃不和是临床的常见证型，但由于中医藏象理论“重五脏而轻六腑”的特点，腑的部分病变往往归纳在脏病中，使得胆胃不和这一证型较少单独论述。笔者查阅胆的相关文献97篇，其中仅有8篇论述胆胃不和，且没有对此进行系统详尽的分析，两者在学习理解和临床诊断中容易混淆。为了理清线索，以利教学和临床，本文试从肝胃与胆胃的生理、病理关系、治法方药及病案举例来论述其区别。

1肝胃、胆胃生理关系

肝为五胜之一，以血为体，以气为用。肝主疏泄，调畅全身气机；肝主藏血，一则濡养四肢百骸，二则濡养肝体，化生涵养肝气，使之冲和畅达，防止疏泄太过。

胆为六腑之一，也为奇恒之腑，胆具有贮藏和排泄胆汁的生理功能，主决断，具有对事物进行判断、做出决定的机能。肝胆互为表里，肝主谋虑，胆主决断，二者相成互济，《类经?藏象论》云:“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成。”

胃与胆同属六腑，二者具有“传化物”的生理功能和“泻而不藏”“实而不能满”的生理特点，且有以降为顺、以通为用的六腑特性”。胆胃相互协调，使清气上升，浊气下降，故有“胆随胃降，胃随胆升”之说。肝主疏泄，调畅着全身气机。气机通过升降出入的运动形式，推动人体内外新陈代谢，激发物质与能量的转化，胃腑的受纳腐熟水谷功能同样需肝之疏泄来推动。肝藏血的生理功能必需依赖脾胃的化源，给予充足的营血作为物质基础，才不致肝用太过。

正如《医宗金鉴.刑补名医方论》所云:“盖肝为木气全赖土以滋培，水以灌溉。若中土虚，则木不升而郁。阴血少，则肝不滋而枯。”

2肝胃不和

肝胃不和是双方面的，分为肝病及胃和胃病及肝。

2.1肝病及胃

肝的疏泄失常，导致胃气失和，浊气不降或浊气上逆，引起肝谓不和之胃病。一般可分为两方面:是肝疏泄不及，气机郁滞，致使胃气壅滞，即“肝气郁结太甚，则脾胃因之而气滞”；二是肝疏泄太过，横逆犯胃，由于暴怒等情志因素或外邪侵袭或过用辛散温燥之品，耗伤阴血，致肝体不足，肝用太过，即所谓“厥阴之气上升，阳明之气失降”“气逆动怒致此，肝郁冲逆阳明”。肝气亢逆，又与脾胃同居中焦，极易横逆克伐脾胃，导致肝胃不和。其中肝气郁结，久郁化火，所谓“气之有余便是火”，这个“有余”并指“气”过多，而是指气滞有余。在五行中,木能生火，又能克土，故肝郁化火既会影响心神，亦会损伤脾胃。

2.2胃病及肝

“胃为水谷之海，六府之大源也。”(《素问。五藏别论》)四肢百骸都有赖于胃所化生的营血的濡养,才能维持正常的功能。肝更需营血的濡润，以此维持肝的体阴，以制约其刚烈的“阳用”，保持其生发疏泄的作用，而不至亢盛。胃失其常，受纳腐熟失司，化源不足，津液不足，血不养肝，则易致肝风内动或肝阳偏亢，反过来又会影响胃的功能，正如叶桂“胃汁竭，肝风动”和“肝风之动可以扰胃，引起肝胃不和”的观点。

3胆胃不和

胆胃不和也可分为两方面，一是胆病及胃，一是胃病及胆。胃病及胆，病位在胃，胃不能及时腐熟水谷，食积郁久化热或过食辛辣燥烈之物，胃中燥热移至胆腑，熏蒸胆腑，胆胃通降失常，《素问?气厥论》云:“胃移热于胆，亦名食亦。”胆气宜升，胆汁宜降，胃气壅滞，胃不顺降，胆汁的排泄就会受阻，胆汁上逆或瘀阻，则表现为口苦或黄疸；胆病及胃，病位在胆，胆为甲木，少阳春生之气，胆木太过，则乘中土，致使胃失和降，胆胃同病，或因湿邪侵犯于胆，则气机怫郁，郁阻生热，侵扰胃腑，由于胆经湿热扰胃，使胃气不得下降而上逆。《灵枢?四时气》云:“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，名日呕胆。”《沈氏尊生书?呕吐哕源流》亦云:“呕苦水则由邪在胆，胆上乘胃，故逆而吐胆汁，以致所呕为苦水也。”

4比较

4.1肝胃不和证的临床分型

4.1.1肝郁气滞，木不疏土

症状主要表现为闷闷不乐，意志消沉，胸胁满闷，善太息，少食，饮食呆滞，脘腹胀满,脉弦等，治则疏肝解郁和胃，方用柴胡疏肝散或四逆散加减。

4.1.2肝气亢道，横逆犯胃

症状主要表现为急躁易怒，胸胁胀满作痛，乳房胀痛，腹胀，纳呆，嗳气，恶心，呕吐，泛酸，治则平肝理气，和胃降逆，常用药如川楝子、白蒺藜、钩藤等，和胃降逆则用香砂枳实丸。

4.1.3肝郁化大乘胃

症状主要变现为左胁痛，脘痞胀痛，烧灼感，呕吐吞酸，暖气嘈杂，口苦咽干，心烦失眠，舌边红，苔黄，脉弦数，治则平肝泻火和胃清热，可用左金丸合四逆散或化肝煎。

4.1.4肝周阴虚

症状主要为脘胁隐痛，口千咽燥，嘈杂似饥，头晕目弦，大便干结，舌红少苔，脉细弦或数，治则滋养肝胃之阴，方用一贯煎加减。

4.2胆胃不和证的临床分型

4.2.1胃热移于胆

症状主要为胃院痞满泛酸，呕吐气逆，食少便干，身黄目黄尿黄，口苦、咽干、口眩。舌红苔薄黄，脉弦，治宜通顺阳明胃府，请泄少阳胆热，常用清中汤加减或瓜蒌皮大黄汤(自拟方)

4.2.2胆胃湿热

症状主要为口苦呕苦，右胁胀痛，寒热往来，恶心，心烦失眠，胸闷纳呆，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑，治宜清热利湿，清胆和胃，方用大柴胡汤、黄连温胆汤或蒿芩清胆汤加减。

4.3临床表现比较

从病因上看，肝胃不和的起因多与情志问题相关，胆胃不和主要与湿热相关。从特征上，肝胃不和的情志相关的躯体症状较多，而胆胃不和多表现在通降失常上。症状方面，两者相比较而言，都会出现口苦咽干、胸胁满闷、胃脘疼痛、恶心欲吐、嗳气嘈杂、心烦失眠、舌红、脉弦的症状。而肝胃不和的第一主症为情绪的急躁或郁闷，胸胁胀痛，胃痞，嗳气，嘈杂，舌边尖红，脉弦，第二主症为口苦咽干，目赤，呃逆，反酸，大便溏结不调，心烦失眠；胆胃不和的第一主症为口苦纳呆，恶心欲吐，咽干，失眠，烧心，小便黄，大便干，舌红苔黄腻，脉滑数，第二主症为胸胁胀痛，胃痛，冒酸，呕吐。

清代黄坤《伤寒悬解》云:“甲木上逆而克戊土，法当痛见于胸隔乙木下陷而克已土，法当痛见于腹胁。”在治疗上前者宜疏宜达，故曰“乙木下陷”，后者应通应降，故谓“甲木上逆”。肝胆互为表里，胆脏附于肝脏，其生理病理病机上相互影响，在临床上常一起出现，然而疾病有偏重侧重，分清胆胃不和与肝胃不和，可以更准确地抓住疾病本质，从而提高临床疗效。

5病案举例

笔者在汤朝晖老师处跟诊收集下列病案。杨某，男，25岁，年4月18日就诊，患者自述胃院胀痛，口苦，冒酸，打嗝，失眠，脉滑，舌红苔黄腻。辨证为胆胃不和，分析:胆汁上逆，患者口苦，失眠，脉滑，舌红苔黄腻，为胆经湿热。湿热上蒸胆汁上逆，则口苦，胆热扰心，则失眠，脉滑舌红苔黄腻均为湿热之舌象脉象:胆热扰胃，胃失和降而上逆，则表现出打隔，冒酸，胃晓胀痛。

处方:黄连10g，竹茹10g，姜半夏15g，枳壳12g，厚朴12g，丹参30g，木香10g，砂仁10g(后下)，青皮10g，生麦芽30g，茯神30g，蒲公英30g，甘草10g，水煎服，4剂。

服药后患者胃脘胀痛、反酸、口苦、打嗝缓睡眠好转。方用黄连温胆汤加味，清胆化湿和胃降逆，枳壳厚朴青皮行气降逆，木香砂仁健脾行气，生麦芽疏肝健脾，茯神祛湿安神，蒲公英清热制酸。

余某，女，58岁，年4月4日就诊，患者自述两胁胀痛，口苦，胃中痞满嘈杂，食欲不振，尿黄，平时性急易怒，舌边尖红苔黄微腻，脉弦。辨证为肝谓不和，肝火犯胃。患者平素性情急躁，肝火亢盛，致使肝失疏泄，肝气郁滞，则两胁作痛，胃的正常腐熟受纳水谷的功能受到影响，则纳差，痞满，嘈杂，肝胆互为表里，肝火及胆，则口苦，舌边尖红苔黄为肝火之征象。治以疏肝清热和胃降逆。

处方:柴胡10g，枳壳15g，黄芩12g，法半夏15g，丹皮12g，焦栀子10g，当归15g，黄连6g，吴茱萸3g，木香10g，砂仁10g(后下)，甘松15g，丹参30g，生麦芽30g，鸡屎糜30g，4剂，水煎服。

服药后口苦嘈杂纳差胁痛缓，嘱以继续服用4剂，平时注意控制情绪。方用丹栀逍遥散合左金丸加减，胃失和降，以法夏砂仁和胃降道，木香行畅气机，黄芩泄热，鸡屎藤健脾除湿通肠道，生麦芽疏肝健脾，甘松醒脾除湿，胃病久而络郁，故以丹参活血通络。

上述两个病案中，第一位患者口苦、冒酸、打嗝、胃脘胀，主要表现为胆胃不和，胃气上逆，第二位患者胃痞、嘈杂、纳差、口苦、胁痛，主要表现为肝火亢盛横逆犯胃，胃的正常功能受到影响。

1王键.胆胃不和证的辩治体会.内蒙古中医药，，1:56-57

2张介宾.类经.第1版.山西:山西科学技术出版社，.35

3骞骏胆胃不和证治浅谈.陕西中医函授，，5:23-24

4吴谦.医宗金鉴.张年顺，张弛等校注.第一版.北京:中国医药科技出版社，.

5蒋斯悦.肝胃不和类胃病病机治则理论研究.，14:15

6吴伯平.秦伯未老师谈肝胃不和.新中医，,4:7-9

7黄增达，“肝胃不和”刍议.中医函授通讯，，12:26-27

8沈金鳖.沈氏尊生书.田思胜等校注.第1版.北京:中国医药科技出版社，.74

9阮士军.胆胃不和证治疗体会.天津中医，，12:28