张志远临证应用甘草阅历

张志远(—)，男，国医专家，山东中医药大学熏陶。自幼习医，于经、史、子、集多有观赏，医、教、研并举，结果丰盛。倡论“医易关联”说，探究各家之言，关于风药理论、玄府学说等均有精巧论述。临床器重中医源头，擅用经方，巧于用药，强调因人制宜，在意辨舌切脉。

甘草的制备

病有真假之分，药有生熟之异，效有补泻之别。甘草也分为生用炙用，生甘草多用于泻火利咽、化痰止咳，炙甘草多用于补脾和胃、复脉缓急。张先生通过临床验证提议，应用生甘草或炙甘草差别不大，不该勉强附会，但部分丹方及非常境况仍需辨别行使。经方中的“甘草”正常为生甘草，其制备相对简洁，便利保管、取用。《名医别录》记录“仲春、八月除日采根，曝干，旬日成”。张先生将生甘草用于有显然化热偏向的证候，并常在甘麦大枣汤中洪量应用，用量起码30g，取其清虚热、缓急和胃之功。

《伤寒杂病论》虽以生品为主，但也会在特定境况下应用炙甘草。关于《伤寒杂病论》中的炙甘草，张先生验证以为应为水炙甘草，而非当代所用蜜炙甘草。张仲景时期的“炙”是指“烘烤”，正如《说文解字》所言“炮肉也，从肉在火上”之意，“水炙甘草”即先用水将晒干的生甘草泡发，后在文火上烧灼而成。当代所言“蜜炙甘草”实为“蜜炒甘草”，即先将甘草裹匀稀释过的炼蜜，以文火在锅中炒制产生。炼蜜即熟蜜，是生蜜加水煮沸，过滤浓缩后产生，味甘性温，可增甘草益气补中之用。用“蜜”和缓药性泉源已久，《伤寒杂病论》中曾涌现乌头“蜜煎”，“蜜煎甘草”最先看来于东晋《肘后备急方》，但用“蜜”对甘草停止炮制，在北宋《安好惠民和剂局方》“蜜炒”以后才最先应用。不论“水炙”照样“蜜炙”，皆属于炮制办法，炮制后的甘草气息更为淳厚，性质更为仁慈，安脏腑之力大增。临床上除取其和睦之性外，张先生还极其器重炙甘草在炙甘草汤中的关键效用。张先生手稿记录曾诊一患者，以“胸闷、心悸数月，加剧一周”为主诉就治，纳可，眠简易醒，二便调，舌暗红少苔，代脉，遣方炙甘草汤加味，逐日1剂。复诊自述效不显，后知患者一向以生甘草煎服，遂嘱其调换为炙甘草，连服10剂后渐渐好转，看来炙甘草复脉定悸的成果优于生甘草。

甘草应用心法

《伤寒杂病论》中含甘草的丹方有首(同名方及附方未计入)，甘草在此中多做为使药涌现，张先生以为其居使位的关键成果是助臣药表现和睦与扶正的效用。“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”，甘草做为使药，可与臣药相配，表现协同效用。好比，甘草在桂枝汤中，与芍药酸甘化阴，和睦营卫气血，共行安内攘外之能；在麻黄汤中，与桂枝辛甘化阳，入心通血脉，散发汗液。看来甘草以其甘温之性，助臣药表现效用，巩固疗效，正如李时珍所言：“赞帝力而人不知，敛神功而己不与”，实乃不成或缺之品。其它，甘草于《神农本草经》中被列为上品，可和睦诸药偏性，并能废除多种药物引发的不良反响。譬喻，《神农本草经》中被列为低品的附子，《名医别录》称其“大热，有大毒”，炮附子辛热之性稍减，但若煎煮不妥或用量过大时仍可致使中毒，而加如10～20g甘草便可减其毒性。张先生对此体悟颇深，以为四逆汤中甘草虽不起首要效用，其用量却大于干姜，即取此效。很多医家以为甘草常做使药，在方中难占紧要名望，张先生通过探究经方，联结临床阅历，以为甘草亦可起主治效用。

1大剂清火毒

2复脉治沉痾

《伤寒杂病论·辨太阳病脉证并治中》云:“发汗过多，其有叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”汗为心之液，汗出过多，阴津折本，阳气随除外泄。心主神明，阳气虚则心神无以收摄，神明担心则心动;心主血脉，阳气虚则心脉带动无力，固摄血脉效用失司，驱策与调控效用皆异常。李中梓《医宗必读》言:“阴阳并需，而养阳在滋阴之上”，故张仲景嘱桂枝甘草汤需顿服，用于应急。此中桂枝辛温，通心脉、温心阳，《名医别录》曰“主温中，利肝肺气，亲信寒热，……通血脉”，甘草“通经脉，利血气”，两者相配，辛甘化阳，温阳通脉，复脉定悸。

张先生据此自拟甘草一号汤，药物构成:炙甘草15g，桂枝10g，麦冬10g，生地黄10g，茯苓6g，柏子仁10g，逐日1剂，水煎分3次口服。若阴虚致口渴加麦冬，虚热骨蒸致羸弱加生地黄，水饮不化致凌心扰神加茯苓，心神失养致不寐加柏子仁，疗养心阴阳两虚之心悸、失眠等有良效。

其它，关于脉结代、动悸担心者，常赐与自拟方益气复脉汤，药物构成：黄芪g，生地黄g，炙甘草12g，桂枝12g，甘松15g，方中洪量黄芪、生地黄益气滋阴，桂枝与甘草通阳复脉，甘松芬芳理气、开郁结，诸药配伍正合《伤寒杂病论》炙甘草汤之意，看来甘草于此中的效用谢绝无视。

3缓急疗恶疾

4应用须有度

《神农本草经》言甘草可“坚筋骨，长肌肉，倍力”，以为此首要因其和中健脾之效，但补气之力与人参、黄芪出入甚远，且甘草“气薄味厚”，属于静药，静者守，不善走行，易碍于中焦，多服使人胸腹满闷。张先生曾疗养一男性患者，70岁，素常血压低，就治时心悸、头晕眼花、气短、乏力，赐与苓桂术甘汤加黄芪，药物构成：白术10g，桂枝10g，茯苓10g，黄芪15g，甘草30g，水煎服，逐日1剂。7剂后心悸、头晕有所加重，仍神疲、气短、乏力，新增脘腹胀满、纳呆病症，遂将甘草改成10g，加人参15g，5剂后心悸、头晕显然加重，渐渐转愈。此案例充足讲明甘草补中益气的成果偏弱，洪量服用则妨碍脾胃运化、妨碍气机、影响食欲，临床上不成过多或永久服用。

病案举例

患者，男，42岁，年11月14日初诊。主诉：心悸6个月余，加剧1个月。刻诊：阵发性心悸不宁，素常恶寒、易紧要、易吃惊吓。近1个月心悸爆发频次补充，伴随烦躁，纳可，眠差多梦，二便调；舌暗、苔薄白润，脉沉弦细数，偶有一止。西医诊断：神经官能症。中医诊断：心悸(心阳亏虚、心神浮越证)。赐与桂甘龙牡汤，处方：桂枝15g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，炙甘草15g。7剂，逐日1剂，水煎分3次口服。7往后复诊，患者反响病症无显然改良，遂将炙甘草加至30g，7剂，逐日1剂，水煎分3次口服。服用7剂后自述心悸、易紧要等病症大减，睡觉形象转佳。效不更方，继服30剂后，心悸、易紧要、烦躁消散，眠安。6个月后随访，心悸不曾复发。

案语：《素问·气愤通天论篇》曰：“阳气者，精则养神”，阳虚无奈抑制心神，浮越于上则心悸，不守正位则易吃惊。烦躁、紧要、眠差多梦责之于阴阳不得遇，水火起落不畅使然。水火起落依靠于气机，中焦脾胃做为气机枢纽，总管一身气血津液之起落，因而脾胃的寻常运化与否与烦躁、紧要等心境息息关联。炙甘草为至甘纯甘之品，初诊时行使15g未达效劳，复诊加量至30g，奉为君药，一则取其甘温缓急，配伍龙骨、牡蛎平复浮越躁亢之阳，安神定悸；二则以甘味和睦脾胃，增进中焦对气机的枢转，使阴阳交会，阴平阳秘则烦躁自止；三则与桂枝辛甘化阳，温通心脉，通过补虚助阳从底子上抵达调节心悸的目标。以上案例正如张先生所言：“甘草也可被奉为要点，在方中攻下重心名望。