引言
本指南由全国具有代表性的从事急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）的中医、西医和中西医结合临床工作中经验丰富的心血管病专家及方法学专家经过问卷调查、专家咨询、专家论证等规范程序而制订。
《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》是由陈可冀院士、葛均波脘士及张敏州教授牵头，在《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》基础上，在国医大师、中国科学院资深院士陈可冀教授的具体指导下，联合全国中医、西医、中西医结合及方法学领域的专家制订而成。通过全国6大相关学会和行业组织及心肌梗死中医药防治联盟、中国中西医结合杂志社、心血管网联合发布，希望在中医药防治重大疾病及中医药标准化建设方面起到进一步引领作用。
背景
AMI是指各种原因造成冠状动脉血供急剧减少或完全中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血而致心肌细胞的坏死。AMI是危害人类健康的重大疾病，是全球的主要死亡原因之一。近年来，随着美国“胆固醇教育计划”的广泛开展和AMI治疗指南的积极推广，美国AMI的患病率和病死率得到有效控制，呈现逐年下降趋势。根据年中国PEACE协作组研究报告，—年，我国AMI人数增加了4倍。
临床特征（图书管注：略）
诊断标准（图书管注：略）
西医治疗（图书管注：部分略）
2.2抗心肌缺血药物治疗
2.2.1阿片类及硝酸酯类药物
过度疼痛可刺激交感神经，增加心肌耗氧及缺血，因此对没有禁忌证的AMI患者，出现明显胸痛时可予静脉注射吗啡（推荐强度：强；证据级别：高）。硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果，舌下含服或静脉使用可有助于改善胸痛症状；但目前仍缺乏RCT证实硝酸酯类可降低主要心血管事件，故症状控制后，可以停用硝酸酯类药物（推荐强度:强；证据级别：中）。
2.2.2β受体阻滞剂治疗
β受体阻滞剂可竞争性抑制循环中的儿茶酚胺对心肌的作用，通过减慢心率、降低血压和减弱心肌收缩力，降低心肌耗氧量及改善缺血区的氧供需失衡，减少心肌梗死面积，对减低AMI患者急性期病死率及改善远期预后有良好疗效；故在无该药禁忌证时，应在24h内尽早使用，并从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量（推荐强度：强；证据级别：高）。
2.2.3钙通道阻滞剂治疗
对无严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期＞0.24S或n、m度房室传导阻滞（未置入心脏起搏器），且存在β受体阻滞剂禁忌的AMI患者，在β受体阻滞剂无效或存在禁忌时，为缓解心肌缺血，可给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米或地尔硫卓）作为初始治疗（推荐强度：弱；证据级别：中）。
2.3再灌注治疗
“时间就是心肌，时间就是生命”，再灌注治疗是对AMI，尤其是STEMI及高危NSTEMI患者的关键环节，早期快速开通梗死相关冠状动脉，可降低患者死亡风险，显著改善预后，应尽早给予再灌注治疗，再灌注治疗包括药物溶栓、PCI及CABG3种方式。
2.4其他药物治疗
2.4.1抗血小板治疗
AMI发病的主要原因是冠状动脉内斑块破裂引发的血栓性堵塞。因血小板活化在急性血栓形成中起着十分重要的作用，故抗血小板治疗已成为AMI药物治疗中的基石，具体应用有阿司匹林＋P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）。一旦明确诊断为AMI，而无禁忌证者应尽快给予DAPT治疗（推荐强度：强；证据级别：高）。
2.4.2抗凝治疗
纤维蛋白原转变为纤维蛋白后最终形成血栓，凝血酶的活化是血栓形成过程中另一关键环节，抑制凝血酶至关重要。低分子肝素应用方便，不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点，建议可用低分子肝素代替普通肝素（推荐强度：强；证据级别：中）。
2.4.3调脂治疗
他汀类药物除具备调脂作用外，还具有抗炎、改善冠脉血管内皮功能、抑制血小板聚集的多效性；研究表明，AMI后尽早开始他汀类药物治疗可以显著改善临床预后，降低围手术期心肌梗死的发生率；故所有无禁忌证的AMI患者人院后24h内应尽早启动并长期维持他汀类药物治疗，（推荐强度:强；证据级别：中）
2.4.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）治疗
ACEI通过抑制心肌重构、减轻心室过度扩张，从而降低AMI患者病死率；对于所有左心室射血分数（LVEF）≦40%的AMI患者，以及合并高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应尽早使用并长期持续ACEI治疗（推荐强度：强；证据级别：高）。如果患者不能耐受ACEI，可使用ARB替代，两者生存率获益相似；因可能增加不良事件的发生，不推荐联合使用ACEI和ARB（推荐强度：强；证据级别：高）。
中医治疗
1缓解胸痛症状
中医药治疗AMI的循证医学证据表明，中医药对于胸痛症状的缓解具有良好疗效，对无法使用吗啡镇痛，或使用吗啡后镇痛效果仍不理想，可加用中药治疗。常用药物包括：速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸及宽胸气雾剂等。
1.1速效救心丸（推荐强度：强；证据级别：中）
由川芎、冰片组成的速效救心丸，具有行气活血，祛瘀止痛之功效。相关研究表明，速效救心丸在缓解胸痛症状及改善心电图方面有较好作用，且不良反应发生率低，提示速效救心丸临床应用安全有效。
1.2复方丹参滴丸（推荐强度：强；证据级别：中)
由丹参、三七、冰片组成的复方丹参滴丸，具有缓解胸痛、降低AMI患者的心源性死亡风险、改善患者心功能及生活质量的作用。
1.3麝香保心丸（推荐强度：强；证据级别：中）
由人工麝香、苏合香、蟾酥、人工牛黄、肉桂、冰片及人参提取物组成的麝香保心丸，具有缓解胸痛症状，有抑制AMI患者血小板聚集，降低血脂，改善血管内皮及心功能作用，且有良好安全性。
1.4宽胸气雾剂（推荐强度：强；证据级别：中）
由细辛油、檀香油、高良姜油、荜茇油、冰片组成的宽胸气雾剂，具有缓解胸痛症状和改善心电图缺血性改变等方面的作用，效果不劣于硝酸甘油片，而不良反应发生率明显低于硝酸甘油片。
2辨证（症）治疗（图书管注：略）
伴随疾病及并发症防治
1伴随疾病防治
是指对吸烟、肥胖、高血压病、糖尿病、血脂异常及血小板聚集等伴随AMI的危险因素的控制。措施包括健康教育、非药物治疗（健康膳食、运动、戒烟、限酒、心理调适）及药物治疗。
1.1髙血压
松龄血脉康胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）
用法用量：口服，每次２粒，每日２次，早晚饭后服用。由鲜松叶、葛根及珍珠层粉组成的松龄血脉康胶囊，适用于肝阳上亢证患者。在服用常规降压药物的基础上，仍无法控制血压达标时，加用松龄血脉康能更有效控制高血压患者血压，并能更显著降低患者的舒张压。
1.2血脂异常
血脂康胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）
用法用量：口服，每次2粒，每日2次，早晚饭后服用。由红曲为主要成分组成的血脂康胶囊，适用于血脂异常患者。可有效降低血脂水平，并降低发生AMI的风险。在老年患者及合并髙血压或糖尿病患者，服用血脂康可更好的预防心血管事件。
1.3抗血小板聚集
芪参益气滴丸（推荐强度：强；证据级别：中）
用法用量：口服，每次1袋，每日3次，餐后0.5h服用。由黄芪、丹参、三七、降香油组成的芪参益气滴丸，适用于气虚血瘀证患者。可以降低心肌梗死患者MACE发生率，且与阿司匹林比较疗效无明显差异，但安全性方面优于阿司匹林，尤其适用于髙龄、较高出血风险及存在口服阿司匹林相关禁忌症的患者。
2并发症防治
2.1心力衰竭
心力衰竭是AMI最为常见的并发症之一。现有资料显示，AMI后的心力衰竭发生率高达32.4%，能否有效的治疗心力衰竭，对患者的临床症状改善和远期生存质量都将产生重要影响。大量临床研究提示，中西医结合治疗心力衰竭，在改善临床症状，提高心功能，提高运动耐量等方面具有一定的疗效和安全性。
2.1.1心脉隆注射液（推荐强度：强；证据级别：中）
用法用量：静脉滴注，每次5mg/kg，加5%葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液ml，每日2次，给药间隔大于6h以上。主要成分是美洲蜚蠊体内提取的复方多肽类物质，适用于气阳两虚、瘀血内阻证患者。能改善患者心功能，提高室壁运动积分，降低患者BNP水平，增加LVEF及6min步行试验距离。
2.1.2芪苈强心胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）
用法用量：口服，每次4粒，每日3次。由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮组成的芪苈强心胶囊，适用于阳气虚乏、络瘀水停证患者。可有效提高心衰患者的NYHA心功能分级及治疗有效率，改善患者心功能和提高生活质量，降低血浆BNP平，增加左室射血分数的作用。
2.1.3参麦注射液（推荐强度：弱；证据级别：低）
用法用量：静脉滴注，毎次20-ml,加5%葡萄糖注射液-ml，每日1次。由红参、麦冬组成的参麦注射液，适用于气阴两虚证患者。具有改善患者心功能，降低BNP水平，提高6min步行试验距离的作用。
2.1.4黄芪注射液（推荐强度：弱；证据级别：低）
用法用量：静脉滴注，每次10-20ml，每日1次。由黄芪为主要成分的注射液，适用于心血瘀阻气虚证患者。可有效提高AMI患者的心功能，能缓解临床症状。
2.1.5芪参益气滴丸（推荐强度、证据级别及用法用量参考前述部分）可提高心功能，适用于心肌梗死后气虚血瘀伴有心功能不全患者。
2.2心源性休克
AMI合并心源性休克是临床危急重症，尽管随着药物、设备支持、血管再通技术发展及应用，心源性休克仍是AMI患者的主要死亡原因。中西医结合在这方面也做了大量研究，积累了相当多的循证依据。研究结果提示，中医药治疗AMI合并心源性休克患者，在提高血压、稳定心率、提高心功能及增加治疗有效率等方面具有一定的疗效和安全性。
1.1.1参附注射液（推荐强度：强；证据级别：低）
由红参、附子的有效成分人参皂苷与乌头碱组成的参附注射液，适用于气虚证及阳虚证患者。在常规抗休克治疗的基础上，加用参附注射液，可进一步提高血压，控制心率，增强心脏功能，降低心源性休克患者病死率，提高治疗有效率。
2.3心律失常
因心肌缺血及坏死、再灌注损伤、电解质紊乱、交感神经兴奋等多方面因素，AMI患者易合并心律失常。中医药从整体调控人手，可有效降低心律失常的发生，减少抗心律失常西药的使用，目前已成为临床治疗中的重要方法。
1.1.1稳心颗粒（推荐强度：强；证据级别：中）
用法用量：口服，每次1袋，每日3次。由党参、黄精、三七、琥珀、甘松组成的稳心颗粒，适用于气阴两虚、心脉瘀阻证患者。稳心颗粒与常规西药联合治疗心律失常的疗效更佳，不仅能有效地缓解症状，减少室性早搏的发生，有治疗房颤的作用。
2.3.2参松养心胶囊（推荐强度：强；证据级别：中）
用法用量：口服，每次2-4粒，每日3次。由人参、麦冬、山茱萸、丹参、酸枣仁、桑寄生、赤芍、廑虫、甘松、黄连、南五味子、龙骨组成的参松养心胶囊，适用于心阴虚证、心血瘀阻证患者。能提高心律失常治疗有效率，有较好的临床疗效。
2.4冠状动脉介人治疗并发症(图书管注：略)
心脏康复
循证医学证据表明，心脏康复可使患者生理、心理和社会功能恢复到良好状态，从而提高患者的生活质量，延长患者寿命，改善AMI患者远期预后。中医学是我国特色的诊疗方式，有着数千年的文化底蕴，在AMI后心脏康复中有一定优势。除中药汤剂及中成药外，还可通过八段锦、太极拳、针刺等方式，缓解AMI患者临床症状、改善心功能、提髙生活质量、降低再入院率，在心脏康复领域发挥越来越大作用。
1八段锦
八段锦的特点是“柔和缓慢，圆活连贯；松紧结合，动静相兼；神与形合，气寓其中”，其动作简单易学，具有调理脏腑、经络气血的作用。此外，八段锦运动量适中，经过八段锦练习，可一定程度上改善睡眠、缓解不良情绪及提高生活质量，能使AMI患者的心脏射血功能增强，心输出量和每搏输出量增多，是一种理想康复方式。
2太极拳
长期坚持有氧运动训练能有效降低AMI的发病风险，太极拳运动不仅是低强度的有氧运动，而且可以调节血压、呼吸，改善心肺功能，对AMI患者的心脏康复有其独特优势。
3针刺治疗
平衡针针刺阿是穴可缩短ＡＭＩ患者胸痛持续时间和减轻胸痛程度，取内关、间使、神门等具有与心脏相关特异性的穴位行针刺治疗，可促进AMI患者心脏功能的恢复和改善。
中西医结合临床路径管理（图书管注：略）
作者：
中国医师协会中西医结合医师分会中国中西医结合学会心血管病专业委员会
中国中西医结合学会重症医学专业委员会中华中医药学会心血管病分会
中国医师协会中西医结合医师分会心脏介入专业委员会
中国医师协会中西医结合医师分会急诊医学专业委员会
心肌梗死中医药防治联盟中国中西医结合杂志社
心血管网
文献出处:《中国中西医结合杂志》年3月第38卷第3期
