导读：室性早搏是一种常见的心律失常，频发的室性早搏加重心脏负担，影响患者的正常生活。通过分析全国名老中医翁维良教授治疗心肌梗死心肌损伤后室性早搏以及频发室性早搏两则医案，探索翁教授遣方用药的辨证思路，总结归纳翁教授治疗室性早搏的核心处方为：太子参、党参、黄芪、刺五加、白术以益气活血，丹参、赤芍、三棱、莪术以活血化瘀，川芎、延胡索、郁金、陈皮以理气活血，苦参、甘松以稳定心率，同时予麦门冬、玄参、酸枣仁、合欢皮以养阴安神等。从两则医案的分析归纳中可见翁教授在临床治疗中“以通为补，通补兼施，因时制宜，审因辨证”的学术理念。
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苏文文,秦义,张菀桐,李睿,翁维良.翁维良教授治疗频发室性早搏临证经验[J].天津中医药,,37(8):-.
SUWenwen,QINYi,ZHANGWantong,LIRui,WENGWeiliang.WENGWeiliangsclinicalexperienceinthetreatmentoffrequentventricularprematurebeatsyndrome[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,37(8):-.
翁维良教授治疗频发室性早搏临证经验
苏文文,秦义,张菀桐,李睿,翁维良
（中医院,北京）室性期前收缩又称室性过早搏动，是指激动起源于窦房结以外的心室异位搏动提前引起心肌除极的心搏，是临床上最常见的心律失常。健康人偶发性期前收缩在临床上没有重要意义，但若是既往有心脏基础疾病的患者，如冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病等，发生频繁的期前收缩则可能导致严重后果，因此积极有效的治疗十分重要。近年来，中医学对于室性早搏的治疗有其独特的疗效且可明显减少药物不良反应，逐渐被大多数人所接受。
室性早搏属于中医的心悸、怔忡、眩晕、昏厥等范畴。其病位在心，与肝、脾、肺、肾关系密切。基本病机分本虚标实两方面：本虚指气血阴阳亏虚，心神失养，心中悸动不安，治疗多益气养血，养阴复脉，如炙甘草汤、生脉饮等；标实指痰饮、气滞、寒凝、瘀血等，扰乱心神，治疗多化痰、理气、温阳、活血，如瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤等。翁教授提出心病多瘀的学术观点，认为病机以气阴两虚为本，胸阳不振，行血无力，致瘀血阻滞，脉道不畅，出现面色紫暗，心前区疼痛，心悸，舌质紫暗，舌底脉络曲张，脉象细涩或结代。临证当以通为补，欲补先通，用药应通而不损其正气，补而不助其阻塞。
1典型病案1.1病案1
心肌梗死心肌损伤后室性早搏：患者男性，年8月因突医院，冠脉造影显示：左前降支弥漫斑块，近中段不规则狭窄，最重90%；对角支99%狭窄；回旋支弥漫斑块，多处狭窄，最重90%~95%；右冠状动脉可见斑块，后侧支95%狭窄。医院诊断急性广泛性前壁心肌梗死、高血压，于前降支置入支架2枚。年起出现频发室性早搏。年10月16日24h动态心电图（Holter）提示：心率最慢61次/min，最快次/min，平均87次/min，总心搏数次/d，室性早搏次/d（19.2%），二联律次/d，三联律次/d。
初诊（年10月19日）：患者诉心慌气短明显，无明显胸痛，早搏频发，有心脏停跳感。咳嗽后出现喘憋，面色黧黑，急躁易怒，纳可眠差，夜尿频。舌质暗红，舌苔黄厚腻，脉弦。
西医诊断：冠心病，室性期前收缩。
中医诊断：胸痹，心悸，气虚血瘀证。
治法：益气活血，通络止痛。
处方：党参12g，太子参15g，刺五加10g，黄芪12g，三棱10g，莪术12g，丹参15g，红花12g，赤芍15g，延胡索15g，郁金12g，黄连10g，苦参10g，薏苡仁15g，土茯苓15g，地肤子15g，地龙15g，路路通15g，远志10g，高良姜10g，炒神曲15g。
方解：党参、太子参、刺五加、黄芪以益气活血；丹参、赤芍、红花、地龙、路路通以通络活血；延胡索、郁金以理气活血；热邪、湿邪易与血瘀互结，以致本虚标实，气血不畅，故兼以地肤子、苦参、黄连清热解毒，以炒神曲、薏苡仁、土茯苓祛湿化浊。
2诊（年12月21日）：年12月15日Holter提示：心率最慢65次/min，最快次/min，平均87次/min，总心搏数次/d，室性早搏次/d（16.4%），二联律次/d，三联律次/d。患者无明显心绞痛发作，体力尚可，情绪较前平稳，早搏间断发作，自觉频率减低。双下肢畏寒明显。舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦。
处方：太子参15g，黄芪15g，刺五加10g，党参10g，延胡索15g，郁金15g，丹参15g，赤芍12g，川芎12g，苦参10g，莲子心5g，土茯苓15g，地肤子15g，高良姜12g，桂枝12g，路路通15g，陈皮12g。
方解：较上方比，易三棱、莪术破血活血之品为陈皮、川芎理气活血之类；加入桂枝以温通经脉，助阳化气，不仅改善双下肢畏寒症状，同时血遇寒则凝，得温则行，辛温之桂枝可使瘀散滞通。故治以益气活血，温阳通脉。
3诊（年3月22日）：年3月15日Holter提示：心率最慢58次/min，最快次/min，平均84次/min，总心搏数次/d，室性早搏次/d（7.6%），二联律42次/d，三联律次/d。患者体力尚可，情绪稳定，仍有早搏，上午10点左右发作明显，午后及夜间无早搏发作，无明显心绞痛发作，无明显胸闷憋气，口干，舌质暗红，舌苔黄腻，脉弦。
处方：太子参15g，黄芪15g，刺五加12g，党参12g，北沙参12g，炒白术12g，甘松12g，陈皮12g，丹参20g，赤芍15g，莪术12g，三棱12g，川芎12g，延胡索15g，郁金15g，银柴胡12g，青蒿（后下）12g，地肤子15g，高良姜10g，远志10g，地龙15g，煅瓦楞子（先煎）15g。
方解：方中加入北沙参、炒白术以健脾益气养阴；加入甘松理气同时缓解早搏症状；去掉高良姜、桂枝温阳活血，予三棱、莪术破血活血；加入青蒿、银柴胡以清虚热，改善口干症状。故治以益气育阴，养心活血。
4诊（年7月19日）：年5月21日Holter提示：心率最慢53次/min，最快次/min，平均77次/min，总心搏数次/d，室性早搏次/d（6.8%），二联律56次/d，三联律次/d。患者自觉服药以来早搏明显缓解，无明显心绞痛发作，因情绪波动，血压有波动，就诊时血压/78mmHg（1mmHg≈0.kPa，下同），面色黧黑，口干，舌质暗红，舌苔中部厚腻，有裂纹，脉弦。
处方：太子参15g，黄芪15g，炙黄芪15g，刺五加12g，党参10g，北沙参10g，玄参10g，炒白术12g，五味子10g，佩兰10g，广藿香10g，荷叶15g，苦参10g，薄荷（后下）3g，丹参15g，赤芍15g，莪术12g，三棱12g，陈皮10g，甘松10g，远志10g，煅瓦楞子（先煎）15g。
方解：时值盛夏，方中加入广藿香、佩兰、薄荷、荷叶以化湿醒脾，清热解暑，促进脾胃运化和暑热发散，有利于疾病的康复；减延胡索、郁金、川芎等活血理气之品加入玄参、苦参以清热活血；炙黄芪、五味子以补气敛气，防止盛夏浮阳外越，津伤气耗。故治以益气活血，养阴清热。
5诊（年4月25日）：年11月21日Holter提示：心率最慢66次/min，最快次/min，平均98次/min，总心搏数次/d，室性早搏次/d（3.2%），二联律8次/d，三联律5次/d。患者诉早搏明显减少，但时有胸闷、憋气，双侧肩背部疼痛，汗出明显，步行最多至步（既往步），近期血压~/mmHg，就诊时血压/90mmHg，无胸痛发作，口干，面色暗，舌质暗红，有齿痕，舌苔黄厚腻，有裂纹，舌下脉络中度瘀张，脉弦。
处方：太子参15g，黄芪15g，黄精15g，北沙参12g，党参12g，炒白术12g，三七粉3g，红花12g，莪术12g，三棱12g，川芎12g，丹参15g，赤芍15g，延胡索15g，郁金15g，路路通15g，荷叶15g，煅瓦楞子（先煎）15g。
方解：方中加入三七粉活血化瘀，降压止痛，“止血而不留瘀，化瘀而不伤正”；易陈皮、甘松为延胡索、郁金、川芎以理气活血、调畅气血，缓解胸闷、憋气的症状。故治以益气活血，通络止痛。
6诊（年10月24日）：患者诉早搏明显改善，室性早搏降至余次/d，无明显心绞痛发作，纳、眠可，情绪可，舌质暗，舌苔黄厚腻，脉弦。
处方：太子参15g，党参15g，北沙参12g，玄参12g，炙黄芪15g，黄精15g，三棱12g，莪术12g，鸡血藤15g，丹参15g，赤芍15g，红花15g，郁金15g，川芎15g，鬼箭羽15g，延胡索15g，路路通15g，地龙15g，高良姜12g，荜茇10g。
方解：方中太子参、党参、北沙参、玄参、炙黄芪益气活血；路路通、地龙、三棱、莪术、鸡血藤、丹参、赤芍、红花通络活血；兼延胡索、郁金、川芎理气活血；时值深秋，天气转凉，予高良姜、荜茇以温阳活血，散寒化瘀。故治以益气活血，通脉止痛。患者历次就诊主要情况见表1、图1。
表1历次就诊Holter记录的心率Tab.1RhythmrecordedbyHolterinpreviousvisits
图1病案1处方主要药物与室性早搏次数的关系Fig.1Relationshipbetweenthemaindrugsintheprescriptionandthenumberofventricularprematurebeatsofcase1
按语：《素问·灵兰秘典论》曰：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃伤。”“主不明”指心脏的病理变化，“使道不通”指经脉流行通而不畅或部分不通。患者既往广泛性前壁心肌梗死病史，心肌损伤，日久耗伤心气，心气不足，鼓动气血运行无力，脉搏节律调节失常，故出现室性早搏频发；气虚无力推动血液运行，瘀血内阻，结合患者冠状动脉造影示多处狭窄，遂瘀血较重；胸痛，面色黧黑，舌质暗，舌下脉络瘀张为血瘀之象。患者中年男性，病史较久，病机复杂，初诊以来，情绪波动明显，情志失调则会伤及五脏气血变生疾病，气行则血行，气滞则血瘀。因此该患者病性为本虚标实，以气虚为本，血瘀、气滞为标，虚实夹杂，心失所养，心神受扰，室性早搏频发。
运用古今医案云平台（个人V2.0版），对患者多次就诊的处方进行复杂网络分析，见图2。越靠近网络中心的药物表明其权重越大，可考虑为处方的核心药物。翁教授处方以益气活血，通脉止痛为治法，多用太子参、党参、黄芪、刺五加、白术、北沙参等益气类药物，令气旺血行治其本；辅以三棱、莪术、丹参、赤芍、红花活血类药物，使瘀去络通治其标；同时予郁金、延胡索、川芎、陈皮理气类药物，以活血行气治其标；如此标本兼治，扶正祛邪。另外对于室性早搏频发的患者，临床上翁教授常用黄芪、苦参、甘松等控制心率，减少早搏的发作次数。文献提示黄芪具有明显的强心作用，其有效成分黄芪皂苷Ⅳ对于心肌的收缩与舒张功能均有一定的作用。苦参味苦，性寒，归心、肝、胃经，现代药理研究表明，苦参的有效成分氧化苦参碱能对抗多种类型的心律失常，其抗心律失常的机制可能为氧化苦参碱对心肌细胞电位、离子通道功能及其蛋白表达以及对迷走神经等方面作用实现的。甘松味辛、甘，性温，归脾、胃经，具有补心脾，通经脉，理气血，宁心神之功。现代药理研究显示，甘松具有镇静、抗心律失常、减缓心率等作用。
图2病案1中药处方复杂网络分析Fig.2ComplexnetworkanalysisofChinesemedicineprescriptionofcase1
1.2病案2
频发室性早搏：患者女性，心慌进行性加重数年，年12月于医院检查Holter示室性早搏次/d，予比索洛尔5mg，每日2次，口服治疗，服用3个月后室性早搏降为49次/d。但服用7个月后突发胸闷心慌，心电图检查示心动过缓，遂比索洛尔调整为5mg，每日1次。
初诊（年1月25日）：年12月20日Holter提示：室性早搏次/d。刻诊：患者诉心慌明显，上楼未出现气短喘憋，双下肢乏力，睡眠一般。舌质紫暗，舌苔黄，有瘀斑，脉弦。
西医诊断：频发室性期前收缩。
中医诊断：心悸，气虚血瘀证。
治法：益气活血，养心安神。
处方：太子参12g，黄芪15g，炒白术12g，延胡索15g，郁金15g，赤芍12g，丹参15g，远志10g，莲子心5g，珍珠母15g，酸枣仁15g，防风10g，浮小麦15g，五味子10g，银柴胡12g，青蒿（后下）12g，苦参10g，甘松12g，桂枝12g，煅瓦楞子（先煎）15g。
方解：方中太子参、黄芪、炒白术、防风、浮小麦益气固表，延胡索、郁金、甘松、丹参、赤芍理气活血，银柴胡、青蒿清虚热，珍珠母、酸枣仁、五味子、远志安神定志。
2诊（年3月22日）：年3月15日Holter提示：室性早搏次/d。患者心悸症状明显缓解，双下肢乏力明显好转，体力尚可，舌苔白，舌质紫红，有瘀斑，脉弦。
处方：黄芪15g，太子参12g，炒白术12g，延胡索15g，郁金15g，丹参15g，赤芍12g，远志10g，莲子心5g，酸枣仁15g，合欢皮15g，柏子仁15g，防风10g，浮小麦15g，五味子10g，银柴胡12g，青蒿（后下）12g，煅瓦楞子（先煎）15g，苦参10g，甘松12g。
方解：同初诊。
3诊（年5月24日）：年5月17日Holter提示：室性早搏次/d。患者自觉症状好转，停用比索洛尔，后症状加重，遂再次开始服药，眠差较前好转，汗出明显，舌质暗，边有齿痕，舌苔白，脉弦。
处方：黄芪15g，太子参15g，刺五加15g，玄参10g，北沙参12g，炒白术15g，延胡索15g，郁金15g，麦门冬10g，玉竹15g，远志10g，莲子心5g，广藿香10g，佩兰10g，薄荷（后下）3g，苦参10g，银柴胡10g，青蒿（后下）10g，香附10g，甘松10g，防风10g，煅瓦楞子（先煎）15g。
方解：本次就诊，患者症见汗出明显，津伤气耗，方中加入麦门冬、玉竹、玄参、北沙参以益气养阴活血；眠差较前好转，遂减去酸枣仁、合欢皮、柏子仁安神之品；加入广藿香、佩兰、薄荷以清暑化湿。故治以益气活血，养阴安神。
4诊（年7月26日）：年7月24日Holter提示：室性早搏次/d。目前仍有心悸心慌，情绪波动及劳累后加重，纳可眠差，二便调，舌苔白，舌质紫暗，脉弦。
处方：太子参15g，黄芪15g，刺五加15g，五味子10g，玄参10g，炒白术12g，郁金15g，延胡索15g，陈皮12g，甘松10g，北沙参12g，麦门冬10g，玉竹15g，玫瑰花10g，远志10g，酸枣仁15g，广藿香10g，佩兰10g，高良姜10g，煅瓦楞子（先煎）15g。
方解：较上方比，重新加入五味子、远志、酸枣仁养心安神之品，以改善心悸心慌症状。
5诊（年10月18日）：年10月11日Holter提示：室性早搏18次/d。刻下症：心率减慢，45~60次/min，仍有心慌心悸，睡眠可，睡时易醒，舌苔白，舌质紫暗，脉弦。
处方：太子参15g，刺五加12g，黄芪15g，炒白术12g，五味子10g，郁金15g，延胡索15g，北沙参12g，玄参10g，麦门冬10g，玉竹15g，玫瑰花10g，制远志10g，炒酸枣仁10g，淡竹叶15g，荷叶15g，陈皮12g，高良姜10g，煅瓦楞子（先煎）15g。
方解：服药以来，患者室性早搏次数减少，症状有所缓解，继续以上方为基础加减治疗。
6诊（年12月20日）：年12月17日Holter提示：室性早搏次/d。刻下症：近期室性早搏明显增多，情绪波动及劳累后又出现心慌心悸，天冷后心前区不适症状更明显，睡眠较差，容易醒，舌苔白，舌质紫暗，舌下脉络中度曲张，脉弦。
处方：太子参12g，刺五加10g，炙黄芪12g，炒白术12g，五味子10g，北沙参12g，玄参10g，麦门冬10g，玉竹15g，制远志10g，炒酸枣仁15g，合欢皮15g，莲子心10g，甘松10g，陈皮12g，郁金15g，延胡索15g，高良姜10g，干姜3g，煅瓦楞子（先煎）15g。
方解：方中易玫瑰花为郁金，行气活血，入气分而舒肝木之郁，入血分而活血化瘀；去掉清热解暑之品，加入高良姜、干姜以温经通脉，散寒止痛，改善天冷后心前区不适的症状。
7诊（年2月20日）：年2月15日Holter提示：室性早搏次/d。刻下症：近日因受凉感冒，出现咳嗽、咽痛，昨日于火车上时有心慌不适，情绪波动及劳累后又出现心慌心悸，睡眠稍差，容易醒。舌质紫暗，舌苔白，舌下脉络中度瘀张，脉弦。
处方：太子参15g，刺五加12g，黄芪15g，五味子10g，炙甘草6g，北沙参12g，玄参10g，麦门冬10g，玉竹15g，制远志12g，炒酸枣仁15g，陈皮12g，香附10g，郁金15g，延胡索15g，银柴胡10g，青蒿（后下）10g，高良姜10g，苦参6g。
方解：近期患者心慌心悸症状加重，室性早搏次数增多，较上方比，易炒白术为炙甘草，取炙甘草汤之意，益气复脉，气血双补，阴阳并调。
8诊（年4月24日）：年4月16日Holter提示：室性早搏次/d。刻下症：近期早搏缓解，发作次数减少，偶有心慌胸痛，眠差，易醒，大便干。舌苔白，舌质紫暗，舌下脉络中度瘀张，脉弦。
处方：党参12g，炙黄芪12g，北沙参12g，麦门冬10g，玉竹12g，生地15g，莲子心5g，合欢皮15g，炒酸枣仁15g，柏子仁15g，延胡索15g，郁金15g，炒神曲15g，鸡内金12g，高良姜10g，肉桂10g，陈皮12g，茯苓15g，火麻仁15g。
方解：较上方比，去掉清虚热之品，加入陈皮、茯苓、炒神曲、鸡内金以健脾祛湿，易北沙参、玄参为生地以养阴润燥生津，合火麻仁以润肠通便。患者历次就诊主要情况见图3。
图3病案2处方药物与室性早搏次数的关系Fig.3Relationshipbetweentheprescriptiondrugsandthenumberofventricularprematurebeatsofcase2
按语：患者中年女性，年近女子七七，肾气渐衰，天癸将竭，精血不足，又因睡眠欠佳，情志失调，营阴暗耗，心阴不足，心神失养，因而出现室性早搏频发，心悸心慌，汗出乏力等不适症状。阴血相生，心阴不足，血干而枯，也会导致瘀血，日久血瘀又会耗气伤阴，加重气血之虚。结合患者就诊处方复杂网络分析结果[古今医案云平台（个人V2.0版）]，见图4。翁教授常用太子参、党参、黄芪、刺五加以补心气，麦门冬、玉竹、玄参、北沙参等以养心阴，五味子、酸枣仁、合欢皮、远志等以宁心神。使气血生化有源，阴血相生，血为气之母，气为血之帅，气行则血通。故治以益气活血，养阴安神。此外，翁教授在临床中十分注重病、证、症的结合，就诊过程中因时制宜，审因辨证，随症加减。夏季多予广藿香、佩兰、薄荷、荷叶以化湿醒脾，清热解暑；冬季多予高良姜、干姜、桂枝以温阳通脉，改善患者天冷心前区不适的症状。针对患者多年来睡眠质量较差的情况，翁教授多次予远志、酸枣仁、合欢皮、柏子仁以宁心定志安神。心主神明，神安则脉和，故在辨治心悸时应加安神之品。患者在改善心慌、不寐、健忘等症状后，早搏也随之减少。如此益气活血，养阴安神，多管齐下，方能使机体进入一种可以恢复平衡的良性循环状态。患者的室性早搏次数明显下降，也是多次就诊临床疗效的体现。
图4病案2中药处方复杂网络分析Fig.4ComplexnetworkanalysisofChinesemedicineprescriptionofcase2
2讨论
综上所述，两例患者虽都诊断为室性早搏，中医都属于心悸范畴，然而两者病因病机不同，因而治法、处方、用药也各具特色。现代医家认为心悸的病机属本虚标实，虚者乃各种因素所致的气血阴阳亏损或失调使心失所养，实者乃气滞、痰浊、水饮、瘀血等病理因素阻滞，气血运行不畅，心神失养，发为心悸、怔忡。首先两者都有气虚、血瘀的病理基础，故方中都有党参、黄芪、白术等以益气活血，川芎、延胡索、陈皮、郁金等以理气活血，苦参、甘松、远志等以稳定心率，对症治疗；然而男性患者既往有心肌梗死病史，心肌损伤，气虚血瘀更重，治以益气活血、通络止痛为法，处方中予太子参、党参、黄芪、刺五加、白术等补气药以益气活血，同时予三棱、莪术、丹参、赤芍、红花等活血药以活血化瘀，体现补而兼温的治则；女性患者因体质因素，阴虚较为严重，同时有明显的睡眠问题，治以益气活血，养阴安神为法，处方中予北沙参、玄参、麦门冬、玉竹等养阴药滋阴活血，同时予远志、酸枣仁、五味子、柏子仁等安神药以养心安神，体现补而兼清的治则，这两则医案体现了翁教授同病异治的辨证思路，因人制宜，病情轻重不同，则处方用药不同的治病特点。
基金项目：国家自然科学基金项目（）；国家“重大新药创制”科技重大专项资助项目（ZX）；国家重点研发计划（YFC）作者简介：苏文文(-),女,硕士研究生在读,主要从事中西医结合临床医学方向研究。通讯作者：李睿,E-mail:crystal.