蒋健名中医工作室师承系列
蒋健教授常告诫我们，从书本上初学经方时，需用“放大镜”仔细琢磨每首经方的功效主治；在临床运用经方时，需用“广角镜”按证归类，触类旁通，抓住本质病机，纲举目张。
在《病郁同存治肾着》（见年12月11日《上海中医药报》）文中，介绍了蒋健教授以甘姜苓术汤合温胆汤、栀子豉汤（干姜、茯苓、炒白术、甘草、竹茹、半夏、枳实、山栀、淡豆豉、合欢皮）治疗郑某腰部酸重不适、小腹沉重下坠、白昼怕冷案，兹再介绍以甘姜苓术汤为主治验一例，重点说明蒋健教授临床运用经方的经验及其特点。
案例分享
梅某，女，54岁。初诊：年8月13日。患者形寒怕冷，逐渐加重，冬夏均怕冷，脘腹以下冷至足，已两年有余。自觉有冷风从足心钻入而上行达腹，两侧少腹时有隐痛，腰酸，易疲劳，畏寒怕冷，现虽时值酷暑难当，但白昼着长袖衣，夜间睡觉更需覆盖棉被，根本无法耐受冷空调，为此自夏以来，造成“夫妻分居”数月。去年8月行子宫肌瘤切除术（子宫肌瘤大于5厘米）后，畏寒及上述诸症越发加重。寐浅，无腹泻，纳尚可。望诊面色暗而萎黄，唇暗，舌暗红，舌下络脉迂曲显露，苔白腻；切脉细弦；问诊得知平素因家庭琐事情绪不佳，郁郁寡欢。处方：甘草12克，干姜30克，茯苓30克，炒白术30克，薏苡仁30克，附子12克，败酱草15克，桂枝15克，白芍15克，桃仁12克，当归12克，柴胡12克，枳壳10克，14剂，水煎服，日服2次。
二诊（8月27日）：服药后形寒怕冷减少，脘腹以下冷至足明显减轻达七成，少腹再无隐痛，稍能耐受空调，精神较前为振，面色唇色明显改善，心情舒展，唯仍有腰酸、项背强几几。上方加葛根30克、川牛膝12克，再予14剂。
三诊（9月10日）：形寒怕冷减半，脘腹以下不冷，也无冷风自足心钻入上行，但仍有脘腹冷、肩颈胀，舌淡红齿痕，脉细弦。处方：附子60克（先煎2小时），干姜30克，甘草15克，红参10克（自备），生黄芪30克，桂枝30克，白术30克，茯苓30克，14剂。
四诊（9月24日）：形寒怕冷减去八成。处方：柴胡12克，白芍15克，枳壳12克，甘草12克，干姜30克，附子12克，茯苓30克，炒白术30克，桂枝12克，当归12克，桃仁12克，14剂。
五诊（10月15日）：畏寒几无，自觉双目干涩灼热，咽中有痰难以咯出，胃凉，舌淡红，苔薄，脉细弦。处方：竹茹12克，半夏12克，茯苓12克，枳实12克，陈皮12克，厚朴12克，甘松10克，夏枯草15克，合欢皮15克，14剂。
六诊（11月5日）：怕冷已止，目热减，咽中有痰不明显。近日口舌生疮，治予以兼顾。
临床心得
方源《金匮要略》《金匮要略》《金匮要略》《伤寒论》《伤寒论》
《伤寒论》
《伤寒论》
《伤寒论》
《伤寒论》
《金匮要略》
《伤寒论》
《金匮要略》
《伤寒论》
《金匮要略》
《金匮要略》
《金匮要略》
《伤寒论》
《伤寒论》
《伤寒论》
《伤寒论》
名称甘姜苓术汤薏苡附子散薏苡附子败酱散四逆汤干姜附子汤
甘草附子汤
附子汤
白通汤
真武汤
苓桂术甘汤
茯苓甘草汤
甘草干姜汤
桂枝附子汤
白术附子汤
桂枝茯苓丸
当归芍药散
芍药甘草汤
四逆散
桂枝汤
附子桂枝汤
“
首诊处方虽仅13味药，但不难看出其含有甘姜苓术汤、薏苡附子散、薏苡附子败酱散、四逆汤、干姜附子汤、甘草附子汤、附子汤、白通汤、真武汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、甘草干姜汤、桂枝附子汤、白术附子汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、芍药甘草汤、四逆散、桂枝汤、附子桂枝汤等约20首经方在内，内涵信息量极其丰富（见附表）。
甘姜苓术汤在《金匮要略》中用来治疗肾着，腰以下怕冷为其主要表现之一，不必拘泥“身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。从《病郁同存治肾着》文中案例即可看出，腰腹部重坠感伴怕冷者用之亦效。在本案，患者素有下半身冷已达二年有余，符合甘姜苓术汤指征。蒋健教授运用甘姜苓术汤剂量较大，认为非此难以迅捷祛除陈寒痼湿。
薏苡附子散原治胸痹缓急，薏苡附子败酱散原治肠痈，其主治适应证看似风牛马不相及，但均可针对寒湿病机，其实与甘姜苓术汤适应病机相差不大，薏苡仁可助苓术祛湿，附子可助干姜散寒，正可借力。余如甘草附子汤原治风湿相博骨节疼痛、恶风不欲去衣，附子汤原治少阴病寒湿身疼，真武汤原治少阴病阳虚水泛（停），苓桂术甘汤原治阳虚痰饮所致奔豚气、头眩而身为振振摇者，茯苓甘草汤原治胃中饮停，桂枝附子汤、白术附子汤原治风湿相博身体疼烦，这些方剂药物组成有共性，与甘姜苓术汤功能主治并无云泥之差，均主要针对阳虚和（或）寒湿、水饮内停的病机证候。当合用这些方剂时，自然包含了四逆汤、干姜附子汤、白通汤、甘草干姜汤等温阳散寒方剂在内。
本案处方引人瞩目的主要有以下几点：
一是并未满足于运用甘姜苓术汤及其类方温阳散寒除湿，因本案尚有子宫肌瘤及少腹隐痛的临床表现，何况畏寒因子宫肌瘤术后加重，对此不可熟视无睹。本患天癸尽而绝经，术后更伤冲任气血，阴水既乏，孤阳不长，阳气愈虚而导致畏寒加重。故在处方中还引入了桂枝茯苓丸与当归芍药散的主要药物，前者原治妇人宿有癓瘕，后者原治妇人腹中诸疾痛，使处方又具养血活血祛瘀的作用，且败酱草有助于以上两方祛瘀止痛，兼顾妇人腹部术后残余湿瘀毒，使血行通畅，有助于祛瘀化湿、散寒止痛。处方中芍药甘草汤缓急止痛，其酸甘化阴的作用与养血药物又可制约干姜附子桂枝药性之温燥。
二是处方中特别运用了四逆散，该方原治肝失条达气郁致手足厥冷，本案虽并无典型四逆症状而仅表现为下半身冷，但患者情绪不佳而影响睡眠，更经子宫肌瘤手术创伤受惊，多少存在肝气郁结的表现。四逆散既能疏肝理气解郁，又能疏通气机而使阳气舒展布达，有利于解郁祛寒。
三是患者尚属围绝经期妇女，其下半身怕冷乃是缘于自觉冷风自足心钻入上行所致，蒋健教授将此认定为“I类怪症”。蒋健教授在“怪症必有痰”“怪症必有瘀”的基础上，提出“怪症必有郁”论，即心理情绪障碍可致种种怪诞症状表现。对此治疗从两个方面着手：一方面以四逆汤从郁论治；另一方面以桂枝汤及附子桂枝汤温阳调和营卫，坚固腠理防风钻入，以杜绝脘腹冷感的产生，体现了病郁兼顾的治疗思路。
四是在初见成效基础上，三诊转以四逆汤、苓桂术甘汤加参芪，附子用量猛增至60克；四诊转以四逆汤、四逆散、苓桂术甘汤及桂枝茯苓丸；五诊转以温胆汤、半夏厚朴汤加味。
综上，蒋健教授在首诊方区区13味药中，涵盖了《伤寒杂病论》经方将近20首，信手拈来，融会贯通，配伍丝丝入扣，相得益彰；后续治疗取舍增减适宜，麻利干净；最后治以化痰解郁为主，以收全功。整个治疗过程足见其经方功底，构思精密，进退及时，变化灵巧。
蒋健教授告诫我们：从书本上初学经方时，需用“放大镜”仔细琢磨每首经方的功效主治；在临床运用经方时，需用“广角镜”按证归类，触类旁通，抓住本质病机，纲举目张。
AuthorIntroduction作医院传统中医科★蒋健上海市名中医工作室
★岐黄学者工作室师承学员
★上海中医药大学“杏林传承”人才项目成员
图文编辑：李威
★上海九院黄浦分院中医科
★蒋健上海市名中医工作室
★岐黄学者工作室师承学员
★黄浦区中医药拔尖人才
扫码