韩旭
医院主任中医师,省中名医
南京中医药大学教授，博士生导师
名师经验传承（5）
韩旭教授从阴阳论治老年高血压经验
花木莲韩旭
高血压是由遗传、环境等多种病因参与的、可导致心脏和心血管系统的功能和结构改变的一种不断进展的心血管综合征［1］，这一新概念强调了高血压的危害不在血压本身，而在对血管、心、脑、肾等靶器官损伤及增加心血管事件发生风险。老年人因其独特生理病理性质，临床上老年高血压具有以下一些特点［2］:收缩压偏高，脉压差大，血压波动大，更容易发生靶器官损害以及并发症。西医治疗以单纯降压为主，中医遵循整体观念，治疗着眼于个体的全身机能状态，使之恢复动态平衡，具有平稳控制血压、缓解临床症状、减少西药副反应等优势。目前我国高血压患病人数已超过1.6亿，其中老年患者所占比例过半，随诊我国人口老龄化、整体寿命延长、诊疗服务提高，这一比例将继续攀升，严重危害人民健康，因此大力发展中医防治老年高血压尤为迫切。
1病机浅析
祖国医学将高血压归属于“头痛”、“眩晕”、“不寐”、“心悸”等范畴，以前两者居多。历代医家从不同方面阐述这几种病的病因病机，如《素问·五脏生成》曰:“头痛癫疾，上虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”《素问·至真要大论》云:“诸风掉眩，皆属于肝。”《诸病源候论》提出:“风头眩者，由血气亏虚，风邪入脑。”《丹溪心法·头眩》谓:“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药，无痰则不作眩。”等等不胜枚举，归纳起来不外风、火、痰、气、虚、瘀。韩师宗前人所述，结合临床经验，认为老年高血压发病与肝肾亏虚、阴阳失调密切相关，病理性质以虚为本。
肾藏精，为先天之本，主生长发育与生殖，肾中精气决定了人体生长壮老已的变化。肝肾精血同源，肾精得肝血化生之精的充养，才能源泉不竭。随着年龄的增长，肾精逐步损耗，步入老年阶段后，衰老进一步加速，体现在从肌肉、筋脉到各个脏器的功能逐步衰退，正如《黄帝内经》所云:“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明;六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈怠，故好卧;七十岁，脾气虚，皮肤枯;八十岁，肺气衰，魄离，故言善误;九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚;百岁，五脏皆虚。神气皆去，形骸独居而终矣。”故老年人肝肾亏虚，是高血压发病之本。
肾中内蕴元阴元阳，为一身阴阳之本。肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之疏泄。基于“乙癸同源”理论［3～4］，肝肾阴阳之间互制互用，共同维持了全身的阴阳平衡，是阴阳调节的枢纽。肝肾交融，则阴阳升降有序，气血冲和，血压得以维持正常。机体迈入老年阶段，肝肾虚衰，精气衰少，阴常不足，加之摄生不当、情志不遂、久病积损等病因，进一步打破肝肾阴阳平衡，形成了以眩晕、头痛等为主要表现的高血压病。现代医学也证实肝肾阴阳失衡确与高血压致病因素如血管紧张素Ⅱ(AngII)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、内皮素(ET)、血栓素(TXB2)等升高及一氧化氮(NO)、降钙素基因相关［5］。
2辨证要点
韩师通过大量的临床观察，发现老年高血压病以阴虚阳亢多见，疾病后期迁延日久，阴损及阳，出现阴阳两虚证，另外亦有部分患者呈阳虚之证。阴虚阳亢证有阴虚、阳亢轻重之分，肝肾阴虚为主者以眩晕耳鸣、腰膝酸软、不寐健忘、手足心热、舌红少苔、脉细为主要表现，肝阳偏亢者以头痛目胀、眩晕耳鸣、面赤、头重脚轻、心烦易怒、舌红少苔、脉弦细数为主要表现。阴阳两虚证以头昏头痛、腰酸腿软、畏寒肢冷为主症，次症有夜尿频多、失眠多梦、耳鸣健忘、筋惕肉瞤、心悸气短、夜尿频，舌脉可见舌淡红或淡白、苔白、脉沉细弱。阳虚证可见头昏头痛、胸闷胸痛、气短乏力、水肿、小便清长、腰膝冷痛、舌淡体胖、苔白腻或白滑、脉沉迟。
3从阴阳论治
3.1滋阴潜阳法
肝肾阴虚，阴不敛阳，形成阴虚阳亢之证，法当滋补肝肾之阴以镇潜肝阳，代表方有天麻钩藤饮、镇肝熄风汤等加减。天麻钩藤饮始见于《杂病证治新义》，其云:“本方以天麻、钩藤、生决明之平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝，滋肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾以平肝之逆，并辅夜交藤、朱茯苓，以安神安眠，缓解其失眠，故为用于肝厥头痛、晕眩之良剂。”近年来多项研究证实，天麻钩藤饮具有良好降压作用，其降压作用被认为与降低血管内皮素和血管紧张素Ⅱ含量，进而达到降压、改善脑循环有关［6～7］。若降压效果不好，或者阴虚较重，阳亢化风上扰，出现肢体震颤麻木口眼歪斜之症，韩师一般选用镇肝熄风汤化裁，基本处方:重用牛膝，取其引血下行并能滋养肝肾之功;代赭石、龙骨、牡蛎、龟版潜阳降逆，柔肝熄风;玄参、天冬、白芍、生地黄滋养阴液，柔润熄风;佐以川楝子调达肝气，清泄肝阳之有余。加减:阴液不足，大便艰涩难行者，加用火麻仁、郁李仁、麻子仁润肠通便;阳亢化火者，加用牡丹皮、山栀子清泻肝火。
3.2阴阳平补法
阴阳两虚证，乃肝肾阴虚日久，阴损及阳所致，治宜阴阳平补，以恢复阴阳平衡。韩师认为补阳不可堆砌辛温峻烈之品，恐其温燥伤阴，补阴亦不可过投滋腻味厚之品，虑其碍伤阳气，必须阴阳平补，温润并用，刚柔相济。基本处方:桂枝、桑枝、巴戟天、肉苁蓉温阳化气，远志、石菖蒲沟通阴阳、交通上下，熟地黄、山茱萸、桑寄生、怀牛膝滋补肝肾之阴。加减:阳虚较盛者，酌情配伍附子、肉桂温壮肾阳;阴虚火旺者，加知母、黄柏清泻肾中伏火，使水火相济;虚阳上越者，佐龙骨、牡蛎镇潜虚阳。
3.3温阳法
素体阳虚之人，或者高血压后期，久服苦寒之品，损伤肾阳，形成阳虚证，治宜温肾壮阳。韩师认为老年人阴常不足，温补阳气应从容和缓，从阴中求阳，喜用巴戟天、肉苁蓉、杜仲、菟丝子、沙苑子、枸杞这类既能温阳又能益阴，不燥不腻之品，如需配伍辛热峻烈之附子、肉桂，亦中病即止，不长期使用，且密切观察患者症状改变，发现伤阴生火之象立即停用。见水肿者，加茯苓、猪苓、泽兰、泽泻;胸闷心慌者，加薤白、枳实、甘松。
4治疗特色
4.1防治变证
高血压是心血管疾病的危险因素，老年人罹患高血压更容易发生靶器官损害，出现冠心病、高血压肾病、脑血管意外等变证，可归属于中医“胸痹”、“真心痛”、“水肿”、“中风”等范畴。韩师认为老年人肝肾亏虚，阴阳失调，易酿生痰饮、瘀血，既是病理产物，也是高血压产生变证的推动因素。西医认为血压升高会损伤血管内皮，加速动脉硬化、血管重构、脂质沉积，现代研究认为血脂和脂蛋白代谢紊乱、血小板活化、内皮损伤、粥样板块及血栓形成等均可归结于中医痰饮、瘀血范畴［8］。西医药理研究已证明化痰药有减轻氧自由基损伤、降低全血粘度、调节血脂血糖、调节能量代谢、改善免疫功能等作用;活血药有改善血凝状态、预防血栓形成、改善血液循环、促进损伤的神经细胞修复等作用［9］。故韩师治疗老年高血压病，注重配伍化痰、活血药，并不拘泥于见痰瘀之证，常用药有:法半夏与陈皮相须为用，白术与茯苓相须为用，牡丹皮与丹参相须为用，薏苡仁、川芎、鸡血藤、络石藤、路路通、失笑散等。
4.2衷中参西
韩师在辨证用药基础上，根据血压水平，分阶梯配伍具有降压作用的中药。对于临界高血压及轻症高血压，常选取络石藤、鸡血藤、臭梧桐、豨莶草、茺蔚子、决明子、夏枯草、鬼剑羽、鬼针草中1种配伍;对于中度高血压常选取2～3种配伍;对于重度高血压必配伍鬼针草、鬼剑羽，戏称之为“二鬼汤”，降压疗效显著，疗效颇佳。4.3制方平缓韩师治疗老年高血压，具有平缓的特点。平是指制方选药旨在平衡阴阳，追求阴平阳密，不偏于寒热温燥任何一端，补阳从阴中求阳，补阴从阳中求阴。缓是指不用峻猛之品，不迅速降低血压，韩师强调老年高血压具有脉压差大，血压波动大的特点，降压不宜过快过猛，应足疗程治疗，一般3～6个月，逐步降低血压。
5验案举隅
李某，男，75岁，因“头昏间作10年”，于年7月10日初诊。患者有“高血压”15年，“冠状动脉粥样硬化型心脏病”5年，平素服用缬沙坦片、冠心平片，血压控制不佳，波动大。患者10年前经常出现头昏，无眩晕黑矇，能自行缓解。刻下:头昏，头汗涔涔，乏力，肢冷畏寒，胸闷胸痛时作，夜尿频，心烦不寐，舌淡苔白腻，脉细弱，刻下血压80/50mmHg，最高/mmHg。中医诊断:头痛(阴阳两虚证);西医诊断:高血压，冠状动脉粥样硬化型心脏病。治法:平补阴阳。具体处方:巴戟天10g，肉苁蓉10g，桑枝8g，桂枝8g，熟地黄12g，山萸肉10g，牛膝10g，茯苓10g，白术10g，半夏10g，陈皮6g，丹参15g，远志6g，菖蒲10g，煅牡蛎24g，浮小麦15g。14剂，日1剂，早晚温服。
二诊:患者服药后头昏仍间作，但持续时间较前减少，头汗不显，夜寐差，原方加酸枣仁30g，合欢皮15g，夜交藤15g加强宁心安神之力，再服1月。
三诊:头昏次数明显减少，发作时不伴有汗出，夜寐、肢冷好转。继续服1月后，头昏不显，血压波动幅度控制在～/80～90mmHg之间，转中成药治疗。
按:患者日间血压波动大，血压偏高或偏低时都会出现头昏，头昏时伴有头汗出，心烦肢冷，是阴阳两虚，虚阳上越之证。患者老年男性，肝肾亏虚、阴阳失调，病久阴损及阳，肾阴亏虚不能涵阳，肾阳虚弱不能安于本位，导致虚阳上越，症见头昏伴有头汗出，心烦;阳虚于下，温煦无力，故见肢冷畏寒，膀胱不得肾阳温煦，气化失司，故见夜尿频。治宜平补阴阳，方中熟地黄生精填髓，是滋肾专药，山萸肉酸温而涩，长于补肝肾、益精气，牛膝补肝肾、强筋骨，三药相合，滋肾益阴之力尤著;巴戟天、肉苁蓉温补肾阳，质润不燥，功可壮阳益精、强筋健骨;合桑枝、桂枝助阳化;煅牡蛎既可摄纳浮阳，又能镇静安神，浮小麦养阴敛汗，共治头汗;菖蒲辛苦而温，入心肾经，芳香而散，开心孔、利九窍，配合远志，能沟通上下，调和阴阳;白术、茯苓健脾利湿，治生痰之本，合半夏、陈皮燥湿化痰，丹参活血通络，防治心绞痛胸闷胸痛发作。
参考文献
［1］张红杰．原发性高血压发病机制的中西医研究进展［J］．现代中西医结合杂志，，20(19):～
［2］宋加佑，马俊梅，张华华．浅谈老年高血压病的特点及治疗与预防对策［J］．环球中医药，，6(S2):～
［3］张君，罗治华．从中医肝肾同源谈老年高血压的发病机制［J］．中国中西医结合急救杂志，，19(1):44
［4］吴杞纳，刘丽，崔允宝，等．从肝肾同源谈对高血病并发症的认识［J］．江苏中医药，，46(9):9～10
［5］田俊，邬渊敏，谈宏强，等．从肝肾失调、痰瘀阻络辨治高血压病［J］．中国民族民间医药杂志，，19(17):～
［6］庄贺，侯王君，曹江山，等．天麻钩藤饮合卡托普利对肾血管性高血压大鼠血压的影响［J］．中国医学报，，29(9):～
［7］黄琳．天麻钩藤饮合治疗原发性高血压的临床观察［J］．河南中医药，9，29(2):～
［8］刘军莲，宋剑南．血脂异常及动脉粥样硬化不同痰瘀证候血浆蛋白差异表达谱的研究［J］．中国中西医结合杂志，，30(5):～
［9］朱丽科，韩旭．肾虚痰瘀血与衰老相关性概述［J］．山东中医药杂志，，31(3):～
门诊地点：医院门诊三楼
专家门诊时间：每周三、六上午，周四下午
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