冼绍祥教授治疗中风后遗症经验介绍

题记

导师冼绍祥教授，长期在中医药防治心血管疾病领域辛勤耕耘，临床上常遇到中风后遗症的患者，如何改善患者的生活质量常是恩师临证时考虑的问题，这也是我们学生们常问及的问题。带着问题思考，及精勤跟诊，追踪相关病人，逐渐整理出恩师治疗中风后遗症的部分经验思想，现将其经验介绍如下，与同行共飨。

风火痰瘀气虚伤，诸邪化毒损脑络

中风之名，首创于仲景《金匮要略》，《金匮要略-中风历节病脉证并治》篇云：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮则血虚，络脉空虚；贼邪不去，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。”文中对中风中经络脏腑均有精辟的论述。然早至《内经》即有“暴厥”“大厥”“仆击”等相关中风的记载，《素问-生气通天论》：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人暴厥。”《素问-通评虚实论》：“仆击、偏枯.....肥贵人则膏粱之疾也。”大致指出了中风的病因有内外之分，外因为外感风邪，风客脑络；内因情志过极，五志化火，血上冲于脑，或饮食不节，膏粱厚味，痰浊蒙清窍，终致脑络绌急或失养而中风。

后世医家对中风内因的研究亦各有发挥。完素论“水不制火生风”，东垣则论“形盛气衰生风”，震亨发挥“湿痰生热生风”，清任重“气虚血瘀致风”；直到清-叶天士创“肝阳化风”论，《临证指南医案-中风》曰：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，固精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液熄风、濡养营络、补阴潜阳、固本、复脉之类是也。”对内风病机阐发的越发清楚。近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯等在先人的基础上，结合临床，认为“肝阳化风、气血并逆、直冲犯脑”是中风的主要病机。

王氏等提出“毒损脑络”病机假说，认为络脉瘀阻导致营卫失和,卫气壅滞而化生火毒进一步损伤脑络是中风病康复困难的病机关键，解毒通络，调和营卫则是中风病治疗的核心环节[1]。刘氏等则认为在脑出血中，毒损脑络、络脉瘀阻、饮停络阻是脑出血发病的关键病机,毒积于络，脑络损伤，营卫运行闭阻，壅塞失和化火，饮停瘀阻，加剧毒邪的积聚。并指出在急性期时，毒邪峻烈，络脉暴伤，神机顿失；恢复期时，毒减络复，神机恢复，同时络伤毒羁，神伤难复[2]。恩师临证时，发现中风急症及后遗症的病机中，风火痰瘀常胶结不化，发病急骤、酷烈，治疗甚是顽固，故诸邪久蕴不化，积聚成毒，毒（瘀毒、痰毒、浊毒）损脑络，髓减脑消，神机重伤。

半身不遂清任方，补阳还五建奇功

清·王清任在《医林改错》半身不遂篇，较详尽的论述了半身不遂的病机。文中从《灵枢》探旨，《灵枢》曰：“虚邪偏客于身半，其入深者，内居荣卫，荣卫衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。偏枯者，即半身不遂也。”仲景云：“夫风之为病，当令人半身不遂。”河间则谓：中风者，非肝木之风动也，亦非外中于风也，良由将息失宜，内火暴甚，水枯莫制，心神昏昧，猝倒无所知。”东垣说：“中风者，气虚而风邪中之，病在四旬之后，壮盛希有，肥白气虚者间有之”。丹溪论：“西北气寒有中风，东南气湿非真中风，皆因气血先虚，湿生痰，痰生热，热生风”。故清任寻求古训，发挥新说，创补阳还五汤治疗中风后遗症气虚血瘀证，如半身不遂、口眼歪斜、语言不利、口角流涎、大便干燥、小便频数、遗尿不禁等症状。

恩师亦常用清任补阳还五汤加减治疗辨证为“中风后遗症-气虚血瘀证”的患者。导师说此方的精妙之处在于两点，一是黄芪与活血药的配伍，黄芪（四两）：活血药（总共六钱半）大约6:1，用意在气足则气行，气行则血行，全身气血才得以贯通；二是地龙的妙用，地龙可化痰通络，全方奏补气活血的同时，地龙可攻瘀血夹杂的痰浊，即临床所言“痰瘀互结、百病作祟”，还可以引诸药入脑络，即叶桂“久病入络”的活用。故临床上，对此方需要灵活变通。若心下痞而气不利者，加佛手、甘松或合用丹参饮、逍遥丸；若纳少胸闷者，加枳壳、陈皮、或合小陷胸汤、瓜蒌薤白类方；若自汗、心悸、短气，脉虚缓或先天不足，加黄芪或红参、五爪龙、麦冬、五味子或合用生脉饮、参附汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤；若口噤、唇缓涎出、口眼歪斜者，加僵蚕、钩藤、防风，甚则入虫类药蜈蚣、全虫、水蛭或合用牵正散、半夏白术天麻汤；若头晕、血压高者，加菊花、桑叶、天麻、钩藤，次入怀牛膝、石决明，甚则加珍珠母、磁石或合羚羊钩藤饮、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤；若脉虚弦数而心烦失眠者，加栀子、酸枣仁、夜交藤、茯神或合用栀子豉汤、酸枣仁汤；若脉弦数而口苦、恶心纳差者，加黄芩、茵陈、柴胡或合大小柴胡；若苔白黄厚腻、梦多易醒者，加胆南星、石菖蒲、郁金、竹茹，苔燥口干者入石膏、滑石，或合用温胆汤、导痰汤；若关节疼痛、关节拘挛者，加鸡血藤、秦艽、丝瓜络、木瓜、葛根或合用独活寄生汤、桂枝芍药知母汤；肢体痿软无力、行动不便者，加五爪龙、熟地、山药、山萸肉，次用肉苁蓉、杜仲、淫羊藿，或肌肉萎缩则要用血肉有情之品如鹿角胶、龟角胶、阿胶等，或合用六味地黄丸、肾气丸、左右归丸。由此可见，恩师化裁活用补阳还五汤确有独到之处，值得细细品味。

通腑泄热神志清，肠清身轻痿能起

近年来对通腑法运用在治疗中风急性期的研究比较多，如中风病急性期病人，若出现神志昏蒙、华身不遂、口舌歪斜、偏身麻木、语言謇涩五大主症，同时又兼有大便秘结，舌苔黄或黄腻，脉弦滑或沉实的均可采用通腑法治疗。具体的有通腑化痰法、通腑祛瘀化痰法、通腑清热法、通腑开窍法、通腑平肝法等等。然临床观察，中风后遗症的患者常出现神志不清、言语不利、半身不遂兼见大便秘结或排便不爽、苔黄厚腻，脉沉弦有力的症状，故通腑法亦常运用在中风后遗症伴有热证的情况。

通腑法，首推仲景创立的承气汤及大柴胡汤类方，以起到“通腑泄热、急下存阴”之功效，而将通腑法运用于中风病的，则是金-张元素所创之三化汤，其后刘河间王肯堂、张从正、沈金鳌等医家对通腑法治疗中风病均有发挥。如刘河间提出中风“内有便溺之阻格”者可用三化汤以及大承气汤、调胃承气汤治疗；明-王肯堂复拟三一承气汤治疗中风便秘、牙关紧闭、浆粥不入者；清-沈金鳌《杂病源流犀烛》云“中风，二便不秘，邪之中犹浅”。

恩师认为此类中风患者平素嗜肥甘厚腻、食量及活动量减少，故易伴随便秘证（老年人居多）。而通腑法的奥妙在于通腑降泻阳明腑实之热，上病下取，引热下行，直折肝气之暴逆，缓解在上之“血瘀”，如此真阴得存，气血得降，风火痰瘀得散，元神之腑自然清净。对此，临证上通调大便在中风后遗症中尤为重要，辨证为先，法有不同。若阳明热盛、肠燥便干，入生大黄、枳实、厚朴、虎杖或合用宣白承气汤、三承气汤、大柴胡类等；若瘀热互结、津亏肠燥，入生地、麦冬、玄参、桃仁、火麻仁或合用增液承气汤、桃核承气汤、麻仁丸等；若痰瘀互结而秘结，入桃仁、虎杖、当归、胆南星、郁金、枳实或合用温胆汤、桃红四物汤、桂枝茯苓丸；若湿热互结而腑气不通，入薏苡仁、杏仁、蔻仁、厚朴、苍术、槐花、黄芩或合用三仁汤、菖蒲郁金汤等；若饮食停聚而结，入山楂、麦芽、莱菔子、木香、槟榔或合用木香顺气丸、保和丸等；若血（阴）虚便秘，入生地、当归、生首乌、酸枣仁、柏子仁或合用五仁丸、润肠丸、四物汤重用归地；若气虚便秘，入黄芪、五爪龙、党参、沙参、生白术、枳实或合用补中益气丸加枳实、枳术丸；若阳虚便秘，入锁阳、肉苁蓉、怀牛膝或合并济川煎、硫半丸、肾气丸加枳实。种种通腑之法，皆是在辨证的前提下，灵活运用，且观察到痰热壅肺，肺气不降，上逆为咳，浊气便秘时，常入瓜蒌仁、鱼腥草、杏仁、苏子以宣肺降气以通肠排毒；遇到便秘肝火上冲，入决明子、芦荟、代赭石以清肝通便降压。如此肠清身轻，再补益气血、滋补肝肾则有望痿证能起。

中风贵在预防，康复尤当重要

由于中风急骤，经久难愈，且后遗症的治疗过程长期、困难、耗资巨大，故对中风的预防尤为重要，即中医所言“治未病”中的“未病先防”。先要明确中风先兆，方可提前预防介入治疗。《医学准决六要》指出：“中年人但觉大拇指时做麻木不仁，或手足少力，或肌肉微掣，三年内必有暴病（中风）。”《珠宝鉴》记载：“凡人初觉大指次指麻木，不仁或不用者，三年内有中风之疾也”。《魏氏家藏方》谓之：“人有患头目眩，或游或风，口眼胭动，非痰，乃风之渐也”朱丹溪也说：“眩晕者，中风之渐也。”《证治汇补》亦言：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆。”。王清任则在《医林改错》中详细记录了三十四种中风前驱症状：“有偶尔一阵头晕者，有耳内无故一阵风响者，有无故一阵眼前发直者，有睡卧口流涎沫者，有平素聪明忽然无记性者，有两手长战者，有腿无故抽筋者……”。由此可见，古人已对中风先兆进行了仔细的观察和总结，故临床上出现，其人头目时常眩晕，或觉脑中昏馈，多遗忘，或常觉作疼，或耳聋目胀，时觉面部如为蚊行，或面肌眼睑服动，或不自主摇头，或肢体麻木，或腿抽筋，或手颤抖均，或动脉血管彩超斑块形成，或脑血管畸形、梗塞，或高血压3级（极高危）等均系中风之先兆。

这时需当注意，提前预防。正如《医学准决六要》所言：“急屏除一切膏粱厚味，鹅肉面酒，肥甘生痰动火之物……更远色戒性。清虚静摄，乃得有备无患之妙。肥人更宜加意慎口欲绝，人参汤加竹沥煎膏，日不辍口方是。”薛已也指出：“中风预防之理，当养气血，节饮食，戒七情，远帷幕可也”。《证治汇补》亦言：“……中风先兆，经预防之，宜慎起居，节饮食，远房帷，调情志”。《沈氏尊生书》则论说：“……故平时重慎防之，第一防房劳，暴怒郁结，调气血，养精神，又常服药以维持之，庶手可安”。故观之可知，中风的预防在于慎起居、节饮食、远房帷、调情志、调气血、养精神、服药物，如此内外兼修，身心俱防，中风的发生方可渐少。

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结

以上仅为冼绍祥教授治疗中风后遗症的部分思想经验总结，然中风发病急骤，易损脑络，变化多端，常后遗症，辨证施治较困难，故临证时要先别阴阳、辨清虚实、把握脏腑，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，虚则补之，实则泻之，升清降浊，醒脑开窍。同时中风的预防、康复治疗在中西医防治中风中的地位应该越来越重要，竭力完善中医“治未病”（预防中风）及中医辨证康复和整体康复理念。

作者：刘敏超

排版：贺雅琪

校对：赵丽娴

指导：冼绍祥教授

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