医师手札
蒋健，岐黄学者，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。
在《病郁同存治肾着》（见年12月11日《上海中医药报》）文中，介绍了蒋健教授以甘姜苓术汤合温胆汤、栀子豉汤（干姜、茯苓、炒白术、甘草、竹茹、半夏、枳实、山栀、淡豆豉、合欢皮）治疗郑某腰部酸重不适、小腹沉重下坠、白昼怕冷案，兹再介绍以甘姜苓术汤为主治验一例，重点说明蒋健教授临床运用经方的经验及其特点。
梅某，女，54岁。初诊：年8月13日。患者形寒怕冷，逐渐加重，冬夏均怕冷，脘腹以下冷至足，已两年有余。自觉有冷风从足心钻入而上行达腹，两侧少腹时有隐痛，腰酸，易疲劳，畏寒怕冷，现虽时值酷暑难当，但白昼着长袖衣，夜间睡觉更需覆盖棉被，根本无法耐受冷空调，为此自夏以来，造成“夫妻分居”数月。去年8月行子宫肌瘤切除术（子宫肌瘤大于5厘米）后，畏寒及上述诸症越发加重。寐浅，无腹泻，纳尚可。望诊面色暗而萎黄，唇暗，舌暗红，舌下络脉迂曲显露，苔白腻；切脉细弦；问诊得知平素因家庭琐事情绪不佳，郁郁寡欢。处方：甘草12克，干姜30克，茯苓30克，炒白术30克，薏苡仁30克，附子12克，败酱草15克，桂枝15克，白芍15克，桃仁12克，当归12克，柴胡12克，枳壳10克，14剂，水煎服，日服2次。
二诊（8月27日）：服药后形寒怕冷减少，脘腹以下冷至足明显减轻达七成，少腹再无隐痛，稍能耐受空调，精神较前为振，面色唇色明显改善，心情舒展，唯仍有腰酸、项背强几几。上方加葛根30克、川牛膝12克，再予14剂。
三诊（9月10日）：形寒怕冷减半，脘腹以下不冷，也无冷风自足心钻入上行，但仍有脘腹冷、肩颈胀，舌淡红齿痕，脉细弦。处方：附子60克（先煎2小时），干姜30克，甘草15克，红参10克（自备），生黄芪30克，桂枝30克，白术30克，茯苓30克，14剂。
四诊（9月24日）：形寒怕冷减去八成。处方：柴胡12克，白芍15克，枳壳12克，甘草12克，干姜30克，附子12克，茯苓30克，炒白术30克，桂枝12克，当归12克，桃仁12克，14剂。
五诊（10月15日）：畏寒几无，自觉双目干涩灼热，咽中有痰难以咯出，胃凉，舌淡红，苔薄，脉细弦。处方：竹茹12克，半夏12克，茯苓12克，枳实12克，陈皮12克，厚朴12克，甘松10克，夏枯草15克，合欢皮15克，14剂。
六诊（11月5日）：怕冷已止，目热减，咽中有痰不明显。近日口舌生疮，治予以兼顾。
首诊处方虽仅13味药，但不难看出其含有甘姜苓术汤、薏苡附子散、薏苡附子败酱散、四逆汤、干姜附子汤、甘草附子汤、附子汤、白通汤、真武汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、甘草干姜汤、桂枝附子汤、白术附子汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散、芍药甘草汤、四逆散、桂枝汤、附子桂枝汤等约20首经方在内，内涵信息量极其丰富（见附表）。
甘姜苓术汤在《金匮要略》中用来治疗肾着，腰以下怕冷为其主要表现之一，不必拘泥“身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱”。从《病郁同存治肾着》文中案例即可看出，腰腹部重坠感伴怕冷者用之亦效。在本案，患者素有下半身冷已达二年有余，符合甘姜苓术汤指征。蒋健教授运用甘姜苓术汤剂量较大，认为非此难以迅捷祛除陈寒痼湿。
薏苡附子散原治胸痹缓急，薏苡附子败酱散原治肠痈，其主治适应证看似风牛马不相及，但均可针对寒湿病机，其实与甘姜苓术汤适应病机相差不大，薏苡仁可助苓术祛湿，附子可助干姜散寒，正可借力。余如甘草附子汤原治风湿相博骨节疼痛、恶风不欲去衣，附子汤原治少阴病寒湿身疼，真武汤原治少阴病阳虚水泛（停），苓桂术甘汤原治阳虚痰饮所致奔豚气、头眩而身为振振摇者，茯苓甘草汤原治胃中饮停，桂枝附子汤、白术附子汤原治风湿相博身体疼烦，这些方剂药物组成有共性，与甘姜苓术汤功能主治并无云泥之差，均主要针对阳虚和（或）寒湿、水饮内停的病机证候。当合用这些方剂时，自然包含了四逆汤、干姜附子汤、白通汤、甘草干姜汤等温阳散寒方剂在内。
本案处方引人瞩目的主要有以下几点：
一是并未满足于运用甘姜苓术汤及其类方温阳散寒除湿，因本案尚有子宫肌瘤及少腹隐痛的临床表现，何况畏寒因子宫肌瘤术后加重，对此不可熟视无睹。本患天癸尽而绝经，术后更伤冲任气血，阴水既乏，孤阳不长，阳气愈虚而导致畏寒加重。故在处方中还引入了桂枝茯苓丸与当归芍药散的主要药物，前者原治妇人宿有癓瘕，后者原治妇人腹中痛，使处方又具养血活血祛瘀的作用，且败酱草有助于以上两方祛瘀止痛，兼顾妇人腹部术后残余湿瘀毒，使血行通畅，有助于祛瘀化湿、散寒止痛。处方中芍药甘草汤缓急止痛，其酸甘化阴的作用与养血药物又可制约干姜附子桂枝药性之温燥。
二是处方中特别运用了四逆散，该方原治肝失条达气郁致手足厥冷，本案虽并无典型四逆症状而仅表现为下半身冷，但患者情绪不佳而影响睡眠，更经子宫肌瘤手术创伤受惊，多少存在肝气郁结的表现。四逆散既能疏肝理气解郁，又能疏通气机而使阳气舒展布达，有利于解郁祛寒。三是患者尚属围绝经期妇女，其下半身怕冷乃是缘于自觉冷风自足心钻入上行所致，蒋健教授将此认定为“Ⅰ类怪症”。蒋健教授在“怪症必有痰”“怪症必有瘀”的基础上，提出“怪症必有郁”论，即心理情绪障碍可致种种怪诞症状表现。对此治疗从两个方面着手：一方面以四逆汤从郁论治；另一方面以桂枝汤及附子桂枝汤温阳调和营卫，坚固腠理防风钻入，以杜绝脘腹冷感的产生，体现了病郁兼顾的治疗思路。四是在初见成效基础上，三诊转以四逆汤、苓桂术甘汤加参芪，附子用量猛增至60克；四诊转以四逆汤、四逆散、苓桂术甘汤及桂枝茯苓丸；五诊转以温胆汤、半夏厚朴汤加味。综上，蒋健教授在首诊方区区13味药中，涵盖了《伤寒杂病论》经方将近20首，信手拈来，融会贯通，配伍丝丝入扣，相得益彰；后续治疗取舍增减适宜，麻利干净；最后治以化痰解郁为主，以收全功。整个治疗过程足见其经方功底，构思精密，进退及时，变化灵巧。
蒋健教授告诫我们：从书本上初学经方时，需用“放大镜”仔细琢磨每首经方的功效主治；在临床运用经方时，需用“广角镜”按证归类，触类旁通，抓住本质病机，纲举目张。
（整理：上海中医院傅慧婷，为上海中医药大学杏林传承人才项目成员，蒋健名中医工作室、岐黄学者工作室师承学员）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇