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作者｜丁元庆

编辑｜贾雪雯

业师卢尚岭教授是著名的心脑血管病专家，在心脑血管病方面积累了大量宝贵经验。室性早搏临床常见，卢老师认为，室性早搏病变主要涉及心肝二脏，其病机主要可以分虚实两端。实证责之肝气郁结，化热化火，气郁火扰，心机不宁，治疗重在调肝；虚证责在心气心阴不足，治疗要在补益气阴，养心宁神，临证以自拟疏解汤、益心汤治疗本症，疗效满意。

病在心肝，证分虚实

室性早搏病涉心肝二脏，证有虚实之分。本病患者以自感胸闷、心悸、心跳间歇为主诉，脉结或代为临床特征，属中医“心悸”、“怔忡”的范畴。心藏神，神赖血养，血行于脉，脉主于心，心悸不宁，脉来结代，显系心神不守，而血脉失于主持，故曰其病在心。卢老从长期临床观察中发现，根据患者发病年龄、原发性疾病，以及兼见症状与诱发、加重因素等不同情形，大致可将本病分为虚实两类。

此证常见于青壮年，且以女性为多，老年患者亦间有之。症见胸胁胀满，憋闷，情绪不畅，心悸不宁，心跳间歇，情绪变化或劳累可诱发或加重，伴嗳气叹息，心烦多怒，口干口苦，胸背胀痛，失眠多梦，体倦乏力，大便不畅，舌质红，苔薄黄或薄白，脉沉弦结代。综合脉症，其病在肝。肝气郁结，气郁化火，火邪扰心，心神失于宁静谧藏是其病机。肝藏血，心藏神，神藉血养而安，血因气行而达。肝脉之支者，上注胸中。肝属木，心属火，两脏之间有肝木生心火之理；肝与胆相表里，胆气通于心。若肝郁化火，则肝火扰及心神，心悸、心烦、胸胁胀闷、口干口苦是其特征。《灵枢·经脉》：“是肝所生病者，胸满”；《伤寒论》：“厥阴之为病，气上撞心，心中痛热”。正是肝气不舒，木火扰心之故。本证属实，或以实为主，纵然脉见沉细，亦未必是虚证的候，或由肝郁火扰，气血不畅之故。病程日久，病机更趋复杂。如气滞易致血瘀，而火郁常易伤阴，壮火又能食气，其病渐由实转虚；还可因肝郁乘脾，运化失司而湿聚生痰，故肝火挟瘀、挟痰，火盛伤阴、耗气，亦为常见之病理变化。本类室性早搏以非冠心病患者较为多见，其发病率亦较虚证为高。

虚证常见于中年以后，以老年患者居多。症见心悸不宁，胸闷憋气，或胸痛阵作，气短乏力，多汗，动则短气不足以息，精神不振，困倦懒动，面色萎黄，唇舌色淡，苔薄白，脉细弱结代。心主血脉，血能养神，故经曰“血气者，人之神”。年老之人，正气多已不充，若心气亏乏，血脉失其统帅，心不主血，故心悸、脉细弱而结代，皆系心气不足，鼓动无力之征。久病气虚，元气损伤，阴火内生，更伤心气。此即《脾胃论》所谓“元气不足，阴火内生”，“火与元气不两立，一胜则一负”。气虚火扰，则神无安宁之时，脉失和畅流行之机，病难速已。而气虚血滞、火扰阴伤皆在所难免。此类室性早搏以冠心病患者居多。

室性早搏，治分虚实

2.1.1常用疏解汤加味

组成：柴胡20克，白芍24克，枳实15-30克，郁金15克，莪术15克，白头翁20克，黄连15-30克，苦参20-30克，紫石英30克，山栀15-20克，远志12克，柏子仁20克。方中柴胡、白芍、枳实、郁金、莪术疏肝解郁，理气调血，疏肝兼柔养肝体；黄连、栀子、苦参、白头翁以清肝泻火，宁心除烦；远志、柏子仁、紫石英宁神养心。全方以疏郁清火宁心为主旨。其中白头翁、黄连、紫石英系卢老之经验用药。白头翁功擅清热凉肝，疏郁透达，镇惊熄风，最宜于肝经郁火之心悸；黄连苦寒，长于清心火，清心即所以泻肝，所谓实则泻其子。诚如王泰林《西溪书屋夜话录》所云：“肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连。”黄连尤须重用，其效始显，久服未见败胃损中者。紫石英重镇宁心安神，兼有滋阴之力，善疗心悸，其滋阴之力与生牡蛎同，但镇心安神则尤胜一筹。此三药于治疗室性早搏当为必用之品。

2.1.2加减应用

大便秘结，舌红苔黄，加生大黄、蒲公英。大黄色黄气香入中焦，其功不惟通腑，更能通利中焦。中焦通上连下，为气机升降之枢纽。中焦气机调畅，可使疏肝理气药功力倍增。心悸不宁较重，加生龙齿、琥珀重镇安神。心烦多怒，重用黄连，加莲子心以清心除烦。失眠加酸枣仁。胸闷胀满重者，加乌药、苏梗以增疏郁理气之力。口干脘痞，加甘松、知母清热和中。纳少腹胀，加厚朴、炒麦芽、焦山楂和中消导。郁火伤阴，口干渴，舌赤乏津，虚烦不寐，减黄连、山栀用量，加百合30-60克、生地30克、知母15克，以滋阴清热，除烦安神。兼气虚体倦乏力，加人参或党参、麦冬、茯苓益气补虚，养心安神。胸脘满闷，苔腻挟痰者，加瓜蒌、半夏、陈皮宽胸化痰。病程日久，肝火渐衰，宜减黄连等苦寒药；火去之后，宜加桂枝，与白芍为伍，寓损心调营卫之旨。

2.1.3用药特色

着眼于心悸、脉结代，但着手于肝经郁火。用药以疏为主，清疏并用，以治肝为手段，宁心为目的，清疏之中兼养心安神。善用白头翁、黄连、秦皮、苦参诸苦寒之品，动静结合，由动致静。用于临证，每取佳效。

2.1.4病案举例

赵某，男，39岁。心悸胸闷半年余。自述胸闷憋气，阵发性胸痛，心悸，多梦易醒，脘胁胀满，食欲不振，大便干结，舌质红，苔薄黄，脉弦时结。心电图示：频发多源性室性早搏。中医诊断：心悸。辨证：肝火扰心。治法：疏郁清火，宁心安神。方拟：柴胡24克，白芍24克，枳实15克，山栀24克，郁金15克，黄连12克，苦参20克，秦皮15克，白头翁20克，公英30克，茵陈15克，柏子仁20克，苏梗12克，6剂，水煎服。二诊：心悸胸胁胀闷减轻，早搏偶发，大便转稀，仍食少，舌质略红，苔薄白，脉弦。上方改山栀12克，加砂仁12克，生麦芽30克，12剂。三诊：胸闷憋气已不著，心悸时作，失眠，体倦乏力，苔薄黄，脉弱。首诊方去郁金、黄连、苦参、茵陈、苏梗，加茯苓30克、远志12克，炒枣仁30克，合欢皮30克，12剂。四诊：早搏基本消失，心悸偶作，舌正苔薄白。据上方出入，水丸一料，以资巩固。随访1年，室性早搏未复发。

2.2.1常用方为益心汤

组成：人参3克（或党参30克），麦冬30克，五味子9克，石菖蒲15克，知母12克，当归15克。方中用人参、麦冬、五味子以补心气之亏虚，人参善补五脏之气，而麦冬以补心肺之气见长，于心气亏虚证尤为的对，三物合用不燥不腻，益气且能养阴敛液。知母苦寒，清热泻火、除烦安神；当归养血活血、润肠通便，又善疗心律失常；石菖蒲芳化脾湿，通络开窍，悦怡心神。全方以补益心气，宣通心络，宁心安神为用，对心气亏虚之心悸、胸痛屡获良效。

2.2.2加减应用

加苦参、白头翁、秦皮以清热宁心。气虚甚者，加黄芪以增益补虚之力；胸痛舌黯夹瘀，加郁金、莪术；失眠加酸枣仁、百合；胸闷加苏梗、郁金。心气亏虚，其来也渐，其复也缓，故本证用药当多服久服，以期缓缓图功。

2.2.3用药特色

重用麦门冬为主药，益气养阴，宁心安神，以补益心肺之气虚，其味甘质柔而不滋腻，无碍胃之偏，可任久服。

2.2.4病案举例

佘某，男，69岁。胸闷胸痛心悸20余年，加重月余。既往因胸闷、阵发性胸痛、心悸，诊断为“冠心病”，近因精神刺激，诸症加重，心前区隐痛，每日发作数次，发作无明显规律。胸闷心悸，口干脘痞，舌质淡红，苔腻淡黄，脉弱而结。心电图示：频发室性早搏，V3-6段ST段略下移，T波倒置。诊断：冠心病，心律失常。中医诊断：胸痹，心悸。辨证：气阴亏虚，肝气不畅。治法：益气养阴，疏郁活络。处方：太子参30克，麦门冬60克，五味子12克（捣），当归15克，知母20克，石菖蒲20克，柴胡20克，白芍20克，延胡索15克，香附15克，6剂，水煎服。二诊：胸痛减轻，发作次数减少，胸闷心悸亦减，仍口干，大便偏稀，日1行，舌质暗红，苔白腻，脉细弱时结。上方加木香9克，6剂。三诊：胸闷胸痛消失，心悸偶作，脉仍细弱，偶见歇止。上方继服12剂，心悸消失。予益心口服液10毫升口服，每日3次，以巩固疗效。2月后复查心电图：窦性心律，V3-6段T波低平。

本文来源：《上海中医药杂志》年第1期。本次发表作者有修改。本文由“麗東書院”